药效学IV - 2011年春季
急性心肌梗死
Kyoungmin Lee, Angela Paul, Cory Phillips, Jaime Tausend, Sonia Tadjalli
介绍
冠状动脉闭塞
心肌细胞死亡
广泛的临床后遗症
可导致心源性休克和死亡
每年约有150万人发生心肌梗死
风险因素
年龄
性别（男性）
血脂异常
糖尿病
高血压
肥胖
缺乏身体活动
酒精过量消费
烟草使用
动脉粥样硬化疾病家族史
病理生理学
动脉粥样硬化
斑块破裂
血栓形成
血小板粘附
激活
聚集
临床表现
常见症状：
与紧缩或挤压感相关的胸痛
手臂和/或上背部疼痛
上腹部不适
下颌痛、牙痛和/或头痛
呼吸困难
大汗淋漓
乏力
女性更可能出现非典型心肌梗死
有些患者可能没有任何症状，称为"隐匿性心肌梗死"
评估：PQRST
P- 诱发因素
P- 缓解因素
Q- 疼痛性质
R- 疼痛区域
R- 疼痛放射
S- 疼痛严重程度
T- 时间模式
诊断
患者病史
进行心电图(EKG)检查
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)与非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)
心脏酶学检查
系列血样检测
肌红蛋白
肌酸激酶同工酶(CK-MB)
肌钙蛋白
治疗概述
MONA-B方案
吗啡
氧气
硝酸甘油
阿司匹林/氯吡格雷
β受体阻滞剂
其他早期医院治疗
ACE抑制剂/ARBs
钙通道阻滞剂
机械再灌注
溶栓药物
吗啡
首选镇痛药
2-4mg静脉推注，每5-15分钟2-8mg
所有患者都应接受
缓解疼痛、焦虑，并具有血管扩张作用
常见不良反应：
心动过缓、低血压、嗜睡、头晕、意识混乱、便秘
禁忌症：
哮喘、低血压、中枢神经系统抑制、气道阻塞和腹部手术
氧气
所有血氧饱和度(SaO₂)<90%的患者应给予
可能所有患者在发病最初6小时应给予
硝酸甘油
所有患者应舌下含服
0.4 mg 每5分钟一次，最多3剂
3剂后评估是否需要静脉硝酸甘油
用于不适、高血压、肺充血
常见不良反应：
潮红、低血压、头痛
监测新接受治疗的患者
禁忌症：
PDE5抑制剂、麦角衍生物、颅内压增高、低血压、严重贫血
阿司匹林
所有患者应咀嚼162-325mg
高剂量效果相同，但出血风险增加
每日阿司匹林81-325mg应持续无限期
常见不良反应：
出血、心律失常、意识混乱、头痛、皮疹、溃疡、血糖变化、肾功能损害
禁忌症：
哮喘、鼻炎、鼻息肉、出血性疾病和妊娠
氯吡格雷
如阿司匹林禁忌，可作为替代方案
首次剂量75mg，如阿司匹林禁忌则无限期使用
支架置入后双重抗血小板治疗：12-15个月
常见不良反应：
皮疹、瘙痒、出血和鼻衄
禁忌症：
病理性出血、肝病，与质子泵抑制剂(PPIs)合用需谨慎
β受体阻滞剂
所有STEMI患者都应接受
入院时和24小时后评估禁忌症
降低心率、血压和心肌收缩力
常见不良反应：
心动过缓、头晕、低血压、水肿、血糖变化、降低HDL、升高甘油三酯和疲劳
禁忌症：
心力衰竭、低心输出量、心源性休克风险、心动过缓
血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂
如患者有以下情况，应在24小时内使用：
心力衰竭
左心室射血分数(LVEF)<40%
2型糖尿病
慢性肾病
静脉治疗禁忌
冠状动脉疾病
降低死亡率、心力衰竭和中风风险
常见不良反应：
高钾血症
血清肌酐升高
血管性水肿
咳嗽
如患者对ACE抑制剂不耐受，可换用ARB
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCBs)
推荐用于以下患者：
频繁缺血且对β受体阻滞剂禁忌
β受体阻滞剂和硝酸盐使用后仍反复缺血
两种药物：维拉帕米、地尔硫卓
作用机制：选择性阻断钙通道，防止钙离子进入细胞
阻止动脉平滑肌收缩，降低血压
非CCB
主要用于症状缓解，对死亡率无实际益处或危害
不良反应：
外周水肿
胃食管反流
便秘
勃起功能障碍
男子乳腺发育
机械再灌注
球囊血管成形术
裸金属支架(BMS)
药物洗脱冠状动脉内支架(DES)
DES
涂有抗增殖剂
紫杉醇
西罗莫司
有益于预防PCI后的再狭窄：
预防弹性回缩
负性重构
新生内膜增生
DES的再狭窄率为5-10%，而BMS为15-20%
DES的抗血小板治疗
PCI前
氯吡格雷(Plavix)负荷剂量高达900 mg
PCI后
阿司匹林325 mg持续3-6个月，同时氯吡格雷75 mg每日至少12个月
此后，阿司匹林81 mg维持治疗无限期持续
2009年
普拉格雷(Effient)也获准用于PCI，负荷剂量60 mg，随后每日10 mg
普拉格雷比氯吡格雷更有效、血小板抑制更一致、起效更快
虽然普拉格雷已被证明优于氯吡格雷，但出血风险增加
药物再灌注：溶栓药物
仅适用于症状发作12小时内且年龄<75岁的STEMI患者
作用机制：将纤溶酶原转化为纤溶酶，导致血栓分解
使60-90%患者的动脉开通
降低死亡率20%
早期给药获益最大
首选再灌注方法如果："门-球囊"时间 - "门-针"时间 > 1小时
溶栓药物
按特异性排序：特异性越高，出血风险越低
替奈普酶(TNK)
阿替普酶(t-PA)
瑞替普酶(r-PA)
链激酶(SK)
阿尼普酶(APSAC)
绝对禁忌症：
活动性内出血
既往任何时间的出血性中风
过去一年内的任何其他中风
支持性治疗
支持性护理
卧床休息
纠正诱发因素
低氧血症
给予氧气
贫血
输血
高血压
患者教育
支持性治疗
非药物治疗
球囊血管成形术
将带有球囊的导管置入动脉
球囊充气
球囊压碎斑块
球囊放气并移除
患者体内不留置任何物品
裸金属支架(BMS)
涉及带有网状支架的球囊导管
球囊放气后，网状支架留在患者体内
预防弹性回缩和负性重构
结论
大多数心肌梗死是由与纤维粥样硬化斑块相关的血管内皮损伤引起的
导致血栓形成和冠状动脉闭塞
美国每年约有150万人发生心肌梗死
心肌梗死有许多可改变的风险因素
可通过药物和非药物方法治疗
治疗的主要目标
闭塞动脉的再灌注
尽可能挽救心肌组织
问题？
参考文献
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参考文献(续)
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Thompson-Odom, M. 血管加压素/肾素-血管紧张素-醛固酮系统讲座. 药效学 IV. 贝尔蒙特药学院. 2011年1月21日.
Thompson-Odom, M. 心肌缺血2讲座. 药效学 IV. 贝尔蒙特药学院. 2011年1月28日.
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【全文结束】
