最近，我与Charles George VA医学中心的心肺病案管理师、注册护士帕特里克·赫夫纳（Patrick Hefner）进行了交谈，以深入了解退伍军人的心脏护理。赫夫纳强调，有效的心脏护理需要多学科的方法，包括药物依从性和健康的饮食选择。
拥有十多年经验的他深入理解协调退伍军人护理的复杂性，并指出其中一个关键挑战是帮助他们认识到何时应寻求心脏相关问题的帮助。
“我们的退伍军人是能够克服任何挑战的战士，但在心脏健康方面，仅靠自力更生是不够的，”赫夫纳说。
他还强调了该机构的过渡护理诊所是最具变革性的努力之一，显著降低了全院范围内的再入院率，尤其是心力衰竭患者。
2022年，北卡罗来纳州西部VA卫生保健系统（WNCVAHCS）面临高全院范围内的再入院率。根据战略分析改进和学习（SAIL）的数据，该设施在全国排名倒数40%。认识到重复住院带来的临床和财务负担，首席医务官阿什法克·阿什萨努丁博士（Dr. Ashfaq Ahsanuddin）指派莫琳·麦克劳克林-格兰特博士（Dr. Maureen McLaughlin-Grant）启动一项旨在改善护理过渡的计划。
“我要求一位医院医生审查患者，重点关注住院治疗和因疾病导致的高再入院风险，”阿什萨努丁博士解释道。“这帮助麦克劳克林-格兰特博士迅速综合了一份需要集中干预的患者名单。”
通过多种途径的护理可以迅速为少数门诊患者提供服务。“我没有对护理方式做任何假设，所以我基本上是让她先把飞机开上天，然后再告诉我她需要什么让飞机继续飞行，”他补充道。
尽管麦克劳克林-格兰特博士不是门诊医生，但她成功地建立了一个专注于高危退伍军人的过渡护理诊所，通过积极的干预措施进行管理。
“当时，我缺乏办公空间，依赖电话外展，”麦克劳克林-格兰特博士回忆道。“然而，我很快发现自己每天超负荷工作，一天内管理数十名患者。”最初每周一次的诊所现已扩展到每日运作，促进了及时的面对面随访，减少了对急诊护理的依赖。
2023年初，首席医务官将医师助理马修·贝尔（Matthew Bell）纳入过渡护理诊所，利用他在流程改进方面的专长。自那时起，贝尔一直勤勉地监测和使用数据科学的流程改进方法来简化操作。
过渡护理诊所负责监督所有高危个体，但主要集中在心力衰竭，因为贝尔在流程改进项目早期发现这是该设施住院和再入院的主要原因之一，反映了全国趋势。每年，该设施通常管理约600名心力衰竭患者。
开发的系统允许密切监控患者，在出院后两个工作日内跟进联系，以解决药物调整、症状管理和预约遵守等问题，由麦克劳克林-格兰特博士负责。“她的努力给患者带来了巨大的回报，”阿什萨努丁博士总结道。
同样，作为该机构医院医生的贝尔承认：“她的积极方法在防止患者返回急诊室方面极为有益。”
多视角的价值
过渡护理诊所显示了全院范围内再入院率显著下降，特别是心力衰竭患者。
贝尔分享道，过渡护理诊所采用了协作策略，专注于患者教育关于指南导向的医学治疗（GDMT）。GDMT由美国心脏病学会和美国心脏协会推荐，涵盖临床评估、诊断测试以及已被证明能减少发病率和死亡率的药物和有时是程序治疗。
“当一名心力衰竭患者被送入医疗中心时，医护人员会借此机会向退伍军人介绍考虑GDMT药物的重要性，”贝尔说。他的研究结果显示，不仅心力衰竭再入院率减少了36%，而且自项目开始以来，心力衰竭死亡率估计减少了30%。
这一改进使该设施的排名从全国倒数40%上升到所有VA设施中的前十名。
除了运营成果外，麦克劳克林-格兰特博士还观察到处理晚期心力衰竭患者的显著进展。“前几天，我遇到了一名患有晚期心力衰竭的患者，他在2022年因同一病症被反复入院超过五次，”麦克劳克林-格兰特博士说道。“在他的访问中，我发现他一年半没有再入院了。”
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