摘要
背景
矛盾性冠状动脉栓塞(PCAE)可能占35岁以下患者急性冠状动脉事件的25%。
病例概述
我们报告了2例疑似通过卵圆孔未闭(PFO)导致的矛盾性冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗死(AMI)病例。在第一位患者中，急诊冠状动脉造影显示血栓阻塞了左前降支远端对角支，而冠状动脉循环整体正常。第二位患者在AMI后不久出现隐源性脑缺血事件，但冠状动脉造影未显示冠状动脉栓塞或冠状动脉疾病的证据。
讨论
一位患者冠状动脉血栓的血管造影证据而无动脉粥样硬化病变，以及另一位患者AMI后的隐源性中风，表明PFO是急性冠状动脉综合征的潜在病理生理机制。
重点提示
我们的病例支持PFO在冠状动脉正常的急性冠状动脉综合征患者中的病理生理作用。
视觉摘要
MINOCA在2例PFO患者中
我们报告了2例因疑似通过PFO的矛盾性冠状动脉栓塞导致的AMI病例。在病例1中，急诊冠状动脉造影显示左前降支对角支远端被血栓阻塞，而冠状动脉循环整体正常。病例2中未见冠状动脉栓塞或冠状动脉疾病的血管造影证据，该患者在AMI后不久出现隐源性脑缺血事件。两位患者均接受了经导管PFO封堵术以预防复发性血栓栓塞事件。AMI = 急性心肌梗死；CA = 冠状动脉造影；CMRI = 心脏磁共振成像；c-TCD = 对比经颅多普勒超声；DB = 对角支；ECG = 心电图；LAD = 左前降支；LGE = 晚期钆增强；MINOCA = 非阻塞性冠状动脉心肌梗死；MRI = 磁共振成像；PFO = 卵圆孔未闭；RLS = 右向左分流；TTE/TEE = 经胸/经食管超声心动图；VM = Valsalva动作。
关键词
- 有先兆偏头痛
- 非阻塞性冠状动脉心肌梗死
- 矛盾性冠状动脉栓塞
- 卵圆孔未闭
- 右向左分流
缩写词和首字母缩略词
- AMI：急性心肌梗死
- CMR：心脏磁共振成像
- c-TCD：对比增强经颅多普勒超声
- MINOCA：非阻塞性冠状动脉心肌梗死
- PCAE：矛盾性冠状动脉栓塞
- PFO：卵圆孔未闭
- rICE：旋转心内超声心动图
- RLS：右向左分流
- TEE：经食管超声心动图
- TTE：经胸超声心动图
重点提示
- 矛盾性冠状动脉栓塞导致心肌梗死的情况罕见，需要高度临床怀疑才能诊断。
- 应考虑经皮卵圆孔未闭封堵术以预防未来栓塞事件。
病例1
一名42岁女性，曾吸烟，有难治性先兆偏头痛病史，因月经过多服用复方口服避孕药，因急性胸痛就诊于急诊科。12导联心电图显示窦性心律和侧壁导联ST段压低。心脏生物标志物升高（高敏肌钙蛋白I峰值：16.70 ng/mL）。诊断为急性心肌梗死。
冠状动脉造影显示左前降支第一对角支远端闭塞，而其余冠状动脉树正常。在经皮冠状动脉介入和抽吸血栓切除术未能恢复血管灌注后，进行了长时间静脉输注糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。2D经胸/经食管超声心动图(TTE/TEE)彩色多普勒检查显示正常结果，但发现一个长隧道(14 mm)的卵圆孔未闭(PFO)，无房间隔动脉瘤(图1A)。观察到右向左分流(RLS)，对比增强经颅多普勒超声(c-TCD)显示基础条件下有13个微泡(图1B)，Valsalva动作后有>50个微泡("雨幕"模式)(图1C)。怀疑在高凝状态下可能发生矛盾性栓塞。然而，高凝状态检查结果为阴性，下肢多普勒检查未发现深静脉血栓。颈动脉多普勒超声也正常。RoPE(矛盾性栓塞风险)评分为8分，证实PFO与索引事件在病理发生学上有高概率相关(PFO归因分数：84%)。同样，根据PASCAL(PFO相关卒中因果可能性)分类系统，这位RoPE评分≥7的患者被归类为可能具有因果相关性。经过心脏团队讨论，建议进行经导管PFO封堵术。
手术在轻度镇静和局部麻醉下成功进行，采用荧光透视和旋转心内超声心动图(rICE)引导，使用Ultra ICE导管(Boston Scientific)(图2)。植入了一个25 mm Premere封堵系统(St Jude Medical)，具有可调节长度的系绳，以适应患者的解剖结构(长隧道)(补充图1)。患者在双联抗血小板治疗(阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d)下以良好临床状况出院。还建议进行感染性心内膜炎预防。
在3个月随访时，经颅多普勒超声证实RLS消失。在1年和3年随访时，2D对比TTE彩色多普勒显示设备位置正确，无残余RLS。在4年的随访中，未发生胸痛发作，患者报告偏头痛发作完全消失，生活质量显著改善。
病例2
一名47岁男性，活跃吸烟者，有血脂异常病史，接受贝派地酸/依折麦布治疗，因突发压迫性胸痛放射至左臂而入住冠心病监护病房。高敏肌钙蛋白I升高(峰值：1,562 ng/L)，12导联心电图无缺血性改变。
鉴于胸痛的特点，立即进行了冠状动脉造影，显示冠状动脉正常。心脏磁共振成像(CMR)显示左心室后下壁运动减弱，伴有心肌水肿和透壁晚期钆增强，与近期缺血性损伤一致(图3A和3B)。此外，显示一个隧道样空间，提示可能存在卵圆孔未闭(PFO)(图3C)。这通过2D经胸/经食管超声心动图(TTE/TEE)彩色多普勒得到确认，而2D对比TTE(气泡试验)显示显著的右向左分流(Valsalva动作后40个微泡)。通过1周动态心电图监测排除了主要心律失常，特别是心房颤动。因此，由PCAE引起的MINOCA被认为是一个合理的诊断假设，患者被列入PFO封堵手术等待名单，并在双联抗血小板治疗(阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d)下以良好临床状况出院。一周后，他因口角突然向左偏斜、言语不清和左臂肌无力入住卒中病房。脑部磁共振成像显示顶下小叶皮质下缺血性病变。神经症状逐渐改善。重复对比TEE和c-TCD证实Valsalva动作后存在大量右向左分流。RoPE评分为7分，根据PASCAL分类系统，很可能具有因果相关性。
经过治疗神经科医生和心脏病专家的深入讨论，患者被告知通过PFO的PCAE可能是导致冠状和神经事件的原因。患者在局部麻醉、轻度镇静以及荧光透视和rICE引导下接受了经皮PFO封堵术，使用常规18/24 mm MemoPart PFO封堵器(Lepu Medical Technology)(补充图2)(图4A至4C)。植入设备后，rICE显示设备放置正确，注射摇动生理盐水后无残余分流(图4D至4F)。
患者在双联抗血小板治疗(阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d)下以良好临床状况出院。还建议进行感染性心内膜炎预防。在6个月和12个月随访时未发生额外事件，c-TCD和对比2D TTE彩色多普勒未观察到残余RLS。
讨论
在无可证实的冠状动脉疾病情况下发生急性心肌梗死(AMI)的情况，最早由Gross和Sternberg在1939年的尸检研究中描述，据报道占AMI患者的2%至10%。Beltrame于2013年首次提出了MINOCA的概念。冠状动脉栓塞被公认为是MINOCA的一个重要非动脉粥样硬化原因，患病率在4%至13%之间。通过伴有右向左分流(RLS)的卵圆孔未闭(PFO)发生的矛盾性冠状动脉栓塞(PCAE)是AMI的另一个原因，已在病例报告和队列研究中有所记载。其患病率难以估计，因为这种栓塞介导的AMI常常被低估，且生前检测困难。AMI由PFO介导的概率取决于许多患者特征，包括年龄、动脉粥样硬化冠状动脉疾病的低风险特征、易导致高凝状态的条件，以及血管造影特征与可见血栓在其余正常冠状动脉树中一致。
尽管无法绝对确定我们这两位患者的AMI是由通过PFO的矛盾性血栓栓塞引起的冠状动脉栓塞所致，但有许多因素指向这一致病机制。包括两位患者相对年轻、激素治疗(一种潜在的促血栓形成因素)，病例1中冠状动脉造影显示冠状动脉血栓而无动脉粥样硬化病变，以及病例2中AMI后不久出现的隐源性脑缺血事件，同样显示正常的冠状动脉树。多普勒检查未发现深静脉血栓不应感到意外。事实上，在疑似矛盾性栓塞病例中很少检测到，因为该测试对检测小血栓的敏感性欠佳，特别是当位于膝关节以下时。因此，下肢静脉血栓的缺失没有很强的阴性预测价值。
病例2中AMI发生时冠状动脉造影未见冠状动脉阻塞或血栓栓塞可能有2种解释。第一种可能是栓塞性血栓在冠状动脉造影前已自发溶解。这一假设可能得到Sporns等人的研究支持，他们在缺血性卒中患者中使用支架取栓器提取和组织学分析血栓，证明心源性血栓含有比非心源性血栓更高含量的纤维蛋白。另一种解释可能是缺血事件是由强烈的冠状动脉痉挛引起，而不是矛盾性栓塞。事实上，我们可以假设一种血管活性物质(如血清素)可能绕过了肺部的降解，通过PFO以高于正常的浓度进入动脉系统，触发强烈的冠状动脉痉挛，导致AMI。在该患者CMR上检测到的透壁晚期钆增强是心肌缺血事件的典型表现。事实上，具有晚期钆增强的CMR是检测即使小面积心肌梗死的最敏感的无创成像技术。值得注意的是，在首次隐源性脑缺血事件后，10.8%的PFO患者通过CMR诊断出亚临床心肌梗死，这加强了其病理生理作用。
PCAE的管理与动脉粥样硬化引起的急性冠状动脉综合征相似，包括紧急冠状动脉造影。病例1中手动血栓抽吸失败的可能原因是进入对角支远端管腔时使用抽吸装置具有挑战性，导致血栓移向更远端。在PCAE病例中，应寻找栓塞源，包括静脉血栓、高凝状态和PFO。因此，使用2D TTE/TEE或c-TCD进行摇动生理盐水气泡试验筛查是关键。如果发现PFO，应考虑其封堵。
结论
我们的病例支持PFO在冠状动脉正常的急性冠状动脉综合征患者中的病理生理作用，并强调了由专业心脏病学和神经学团队对患者进行个体化诊断和管理的必要性。除了急性冠状动脉综合征的管理外，应考虑PFO封堵以预防复发性血栓栓塞事件。
数据可用性
本研究中呈现的数据集可在在线存储库中找到。存储库/存储库名称和访问编号可在文章/补充图中找到。
伦理声明
涉及人类的研究已获得意大利米兰Ospedale Galeazzi Sant'Ambrogio IRCCS的批准。研究按照当地法规和机构要求进行。参与者提供了书面知情同意书以参与本研究。已获得个体书面知情同意，以发表本文中可能包含的任何可识别图像或数据。
资金支持和作者披露
作者报告称，他们没有与本文内容相关的任何需要披露的关系。
致谢
作者感谢Paolo Meggiorin和Rosanna Poggi(Balmed S.r.l.)提供的持续后勤支持。
参考文献
- P. Kumar, J.M. Tobis. 卵圆孔未闭的多种临床表现. Struct Heart, 4 (2020), pp. 159-168
- H. Gross, W.H. Sternberg. 冠状动脉无明显病变的心肌梗死. Arch Intern Med, 64 (1939), pp. 249-267
- T. Shibata, S. Kawakami, T. Noguchi, 等. 冠状动脉栓塞所致急性心肌梗死的患病率、临床特征和预后. Circulation, 132 (2015), pp. 241-250
- J.F. Beltrame. 评估心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉(MINOCA)患者. J Int Med, 273 (2013), pp. 182-185
- U. Neisius, D.B. Northridge, N.L. Cruden, M.A. Denvir. 与卵圆孔未闭和矛盾性栓塞相关的心肌梗死：病例系列. Int J Cardiol, 180 (2015), pp. 34-37
- S. Stortecky, S. Cook, B. Meier, M. Togni. 卵圆孔未闭：心肌梗死的罪魁祸首. J Am Coll Cardiol, 58 (18) (2011), p. 1923
- D.R. Gersony, S.H. Kim, M. Di Tullio, A. Fard, L. Rabbani, S. Homma. 卵圆孔未闭患者中矛盾性冠状动脉栓塞导致的急性心肌梗死. J Am Soc Echocardiogr, 14 (12) (2001), pp. 1227-1229
- P.B. Sporns, U. Hanning, W. Schwindt, 等. 缺血性卒中：组织学组成告诉我们关于血栓起源的什么信息？. Stroke, 48 (2017), pp. 2206-2210
- D. Ravi, R.V. Parikh, J. Aboulhosn, J.M. Tobis. 一种新的卵圆孔未闭诱导血管痉挛性心绞痛和偏头痛综合征. JACC Case Rep, 28 (2023), Article 102132
- J. Wöhrle, M. Kochs, V. Hombach, N. Merkle. 隐源性脑缺血事件和卵圆孔未闭患者心肌疤痕的患病率. JACC Cardiovasc Imaging, 3 (2010), pp. 833-839
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