摘要
背景与目的：自发性脑出血（ICH）具有高发病率和死亡率。早期血肿扩大（HE）是预后不良的关键因素，但非对比CT（NCCT）标志物的应用仍显不足。本研究评估四种预设NCCT征象——混杂征（BS）、黑洞征（BHS）、不规则形状（IRS）和卫星征（SS）及其简单复合评分（SUM_BBIS，0-4）与HE和住院死亡率的关系。方法：回顾性分析2017-2023年某三级医疗中心收治的404例原发性ICH患者。排除继发性出血或未行随访NCCT者。由盲法阅片者对各征象进行二元评分并计算SUM_BBIS。HE定义为24-48小时内重复NCCT显示血肿体积增加>6mL或>33%。结局包括HE和住院死亡率，次要分析探讨基线血肿体积、部位、脑室扩展（IVH）及合并症的关系。结果：404例患者中，IRS最常见（62.1%），其次为SS（34.9%）、BHS（31.1%）和BS（15.3%）。22.0%（89/404）发生血肿扩大，出现≥1个征象者更常见（黑洞征关联最强，56.2% vs 23.8%；p<0.001）。住院死亡率随SUM_BBIS升高呈阶梯式增加（非存活者平均1.95 vs 存活者0.93；p<0.001）。结论：四种NCCT征象（尤其是BHS）可识别HE和住院死亡高风险患者。SUM_BBIS复合评分通过影像学复杂性量化实现阶梯式风险分层。系统评估这些标志物可优化早期分诊，尤其适用于资源有限的急诊环境。
1. 引言
自发性脑出血仍是卒中亚型中危害最严重的疾病，约占全球卒中的10-15%，导致显著的发病率和死亡率。与缺血性卒中不同，ICH常引起颅内压增高、血肿周围水肿和血肿扩大，导致神经功能恶化和高病死率。早期血肿扩大（HE）通常定义为体积增加≥6mL或≥33%，约20-35%患者在发病最初24小时内发生。这一现象是住院死亡率和不良功能预后最重要的预测因素之一。
已发现多个基于影像学的HE和预后不良危险因素。其中CT血管造影（CTA）的"斑点征"作为血肿扩大的预测指标已被广泛研究，但对所有ICH患者进行CTA并不总可行。因此研究焦点转向普遍应用的非对比CT（NCCT）征象，包括混杂征、黑洞征、不规则形状和卫星征。
这些征象在初始NCCT上的存在均与更高的血肿生长风险和更差的神经预后相关。但其在典型未筛选ICH人群中的相对频率及共现模式仍存疑问。
本单中心队列研究旨在：
- 确定四种NCCT征象在连续ICH人群中的发生频率
- 评估其与血肿位置、体积、脑室扩展的关系
- 检验其与血肿进展和住院死亡率的关联
- 建立简单累加评分SUM_BBIS（0-4）评估血肿影像学不稳定性和预测价值
本研究的创新点在于将既往描述的NCCT征象整合为复合评分（SUM_BBIS），特别针对罗马尼亚患者群提供区域性和临床见解。现有预测方法常结合临床或时间变量，但起病时间在未见证ICH中常不明确。而SUM_BBIS仅基于影像学，量化NCCT异质性，适用于急诊或资源有限场景。
不同研究报道的征象发生率和预测强度存在差异，可能反映影像协议、征象定义和队列选择的差异。多数分析强调单个标记物或混合临床/影像变量，当起病时间未知时可推广性受限。纯影像学复合评分在未筛选ICH人群中的增量价值尚不明确，这促使了本研究的开展。
在罗马尼亚评估这些标志物具有临床相关性，考虑到区域风险特征（如高血压）、抗凝药物使用模式（包括维生素K拮抗剂）、影像获取可及性和治疗时间窗可能影响征象分布和预测价值。
我们假设更高的SUM_BBIS评分与更大的基线体积相关，并且独立预测血肿扩大和住院死亡率。
2. 材料与方法
2.1 研究设计与患者选择
2017-2023年期间，我们回顾性筛查某单中心三级医疗机构的所有自发性ICH病例（n=602）。排除标准包括：继发性出血（血管畸形、动脉瘤、肿瘤或缺血性卒中出血转化）、基线NCCT质量不佳、单纯脑室出血无实质成分、48小时内无随访CT。最终队列404例，均具备高质量基线NCCT（PACS系统）和随访影像。临床数据包括人口统计学特征（年龄、性别）、高血压、糖尿病、慢性肾病、慢性酒精使用和抗血栓治疗（维生素K拮抗剂、直接口服抗凝药[DOACs]或抗血小板药物）。
2.2 影像协议与放射学征象定义
所有患者入院时行基线NCCT，24-48小时内或临床恶化时复查。初始NCCT评估四个关键放射学征象：
- 混杂征（BS）：血肿内低密度区（差异≥18 HU）直接毗邻高密度区，未被完全包裹
- 黑洞征（BHS）：高密度血块内完全包裹的低密度区（差异≥28 HU），与正常实质无连续
- 不规则形状（IRS）：明确分叶或棘状血肿边缘，提示多灶出血源
- 卫星征（SS）：主血块外20mm内存在小高密度出血灶（≤10mm）
计算复合评分SUM_BBIS = BS + BHS + IRS + SS（范围0-4）。两位盲法评估者独立评估所有征象，争议通过共识解决（κ>0.70）。
2.3 血肿体积、位置和进展
所有患者复查NCCT评估体积变化。血肿进展定义为>33%或>6mL体积增加。由两位神经放射科医师使用ABC/2椭球法估计体积（A=最大轴径，B=同一层面垂直直径，C=层厚×含血层数）。位置根据最深累及结构分类（壳核-豆状核、丘脑、额叶、小脑或脑干）。脑室扩展（IVH）定义为基线或随访CT显示脑室内出血。治疗分为保守或手术。
2.4 主要终点
主要终点包括：
- 各征象总体发生频率
- SUM_BBIS评分分布
- 征象与血肿进展的关联
- 住院死亡率分析
- 手术与保守管理及抗凝与非抗凝治疗亚组间征象差异
2.5 统计分析
使用SPSS v26.0进行分析。进行单变量比较和多变量逻辑回归模型评估：
- 血肿扩大
- 住院死亡率
协变量包括年龄、基线血肿体积、IVH、抗凝状态、各NCCT征象、治疗策略及治疗×征象交互项。模型性能通过Nagelkerke R2、ROC AUC和Hosmer–Lemeshow检验评估。缺失数据<5%时采用完整案例分析，≥5%时进行插补（连续变量用中位数，分类变量用众数）。
3. 结果
404例自发性脑出血患者组成研究队列。队列平均SUM_BBIS评分为1.43。94例（23.3%）接受手术，其中68例早期、26例延迟手术。
IRS最常见（62.1%），其次SS（34.9%）、BHS（31.1%）、BS（15.3%）。平均SUM_BBIS为1.43，女性（1.38）与男性（1.46）相似。探索性性别分层分析显示，四个NCCT征象的预后关联在女性和男性中方向一致（交互项均不显著）。
SUM_BBIS评分与基线血肿体积呈强相关（Spearman r=0.78，p<0.001）。从评分0的11.3mL到评分4的100.6mL，血肿体积随评分增加显著上升（见图5）。
89例（22.0%）发生血肿扩大。各征象在扩大组显著过表达：BS（28.1% vs 11.4%）、BHS（56.2% vs 23.8%）、IRS（75.3% vs 54.9%）、SS（50.6% vs 29.8%）（所有p<0.001）。黑洞征关联最强（绝对差异32.4%），提示其对活动性出血的预测价值。
住院死亡率分析显示更清晰关系（见图7）。非存活者平均SUM_BBIS（1.95）显著高于存活者（0.93，p<0.001）。四个征象在非存活者中均显著更多：BS（24.8% vs 11.1%）、BHS（71.0% vs 15.4%）、IRS（87.2% vs 50.8%）、SS（52.0% vs 27.2%）（所有p<0.001）。其中黑洞征的死亡率差异最大（50.9个百分点），提示其对持续性出血的特异性。
当多个NCCT征象共存时，住院死亡率显著升高（见图8）。混杂征和黑洞征联合死亡率达82.4%，显示其累积预后意义。手术患者基线影像学复杂性更高（SUM_BBIS 1.70 ±1.12 vs 保守治疗1.35 ±1.02，p=0.003），主要源于更高的IRS（71.3% vs 59.3%）和SS（47.9% vs 30.7%）。
慢性肾病（1.60）和血小板减少症（1.68）患者SUM_BBIS最高，他汀使用者最低（0.92）。华法林相关出血的SUM_BBIS（1.48 vs DOACs 1.32）和黑洞征发生率（59.1% vs 37.9%）更高，但整体差异不显著。
4. 讨论
在404例ICH队列中，SUM_BBIS评分与更大血肿、幕下（特别是脑干）位置、IVH及凝血功能障碍相关。住院死亡者评分（1.95）显著高于存活者（0.93），黑洞征显示最强死亡率梯度（保守治疗71% vs 15%，手术治疗52% vs 24%）。
CTA斑点征虽能预测扩展，但本研究未系统获取CTA。这反映真实世界场景（急诊/资源有限），突出在CTA不可用时纯NCCT标志物（特别是BHS）的预后价值。未来平行CTA研究可量化其附加价值。
虽然影像学标志物在治疗策略间分布相似，但手术患者仅轻度更高影像学复杂性（SUM_BBIS 1.70 vs 1.35；p=0.03），这种差异在调整基线体积后消失，表明手术选择主要基于临床状态、血肿大小和位置而非形态学。
临床实践中，入院时标记NCCT征象（尤其是多个征象）可作为CTA无关的分诊工具。这些患者需要密切神经监测、积极血压控制和及时止血治疗（如华法林相关出血的凝血酶原复合物浓缩剂、必要时抗纤溶药）。SUM_BBIS作为简单的纯影像学复合指标，在起病时间不确定和CTA非常规应用时具有实用性。
我们的发现与既往文献一致：混杂征发生率（15.1%）符合10-20%范围，其扩展风险比（OR≈3-5）；黑洞征（30.9%）被证实特异于扩展和预后不良；卫星征（34.4%）高于其他报道的15-25%，可能反映CT采集参数差异和深部出血为主。
新兴的影像组学/深度学习方法显示血肿扩展预测高精度。虽然我们的评分是人工完成，但方法间一致性强调临床相关性。SUM_BBIS可作为AI管道的补充：
- 作为纹理特征的可解释输入
- 在结果标签稀少时作为弱标签
- 作为实时分诊/校准信号标记高不稳定性表型
局限性包括回顾性设计、单中心设置、基于住院死亡率而非90天改良Rankin量表（因随访不完整）、早期手术可能低估扩展、后续就诊影响征象可见性（如混杂征）、轻微不规则的主观评估及关键血压数据的不完整检索。尽管如此，黑洞征始终预测血肿生长，强化其作为持续性出血标志物的作用。
关于推广性，罗马尼亚队列表明本地模式：高血压负担高；与较新登记库（DOAC相关ICH更突出）相比维生素K拮抗剂使用较频繁，而慢性肾病和酒精相关ICH率接近欧洲平均水平。这些差异强调在更大跨国队列中外部验证SUM_BBIS的必要性。
5. 结论
在404例自发性脑出血单中心研究中，四种非对比CT征象（混杂征、黑洞征、不规则形状、卫星征）始终与血肿扩大和住院死亡率相关。虽然所有征象均预示不良结局，但黑洞征作为血肿扩大的最强独立预测因子。更大的出血、更深处所和脑室扩展尤其显示多个放射学征象，反映更复杂的出血模式。我们的发现支持在急性ICH中常规系统评估这些NCCT标志物，以识别可能受益于更积极监测和早期干预的高危患者。
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