摘要
引言 急性风湿热(ARF)是A组链球菌(GAS)感染引发的免疫反应，主要影响5-15岁儿童。未经治疗的急性风湿热可发展为风湿性心脏病(RHD)，导致瓣膜狭窄、心力衰竭和中风等并发症。尽管可通过抗生素预防，风湿性心脏病仍是东地中海地区(EMR)许多国家的主要健康问题。除健康影响外，风湿性心脏病还给社会带来重大经济负担，强调需要综合解决方案。
方法 本研究使用二手数据库和现有研究数据，对东地中海地区22个国家的风湿性心脏病负担进行了经济分析。分析模拟了未来疾病负担，采用不作为情景并考虑人口增长和人口结构变化。通过五条途径探讨了与风湿性心脏病相关的经济损失，包括：(a)预防和治疗风湿性心脏病及其并发症的直接医疗成本，(b)过早死亡成本，(c)成年患者缺勤成本，(d)护理人员缺勤成本，(e)儿童未实现潜力导致的未来生产力损失。
结果 2020年，东地中海地区急性风湿热、风湿性心脏病及相关并发症的估计经济负担为58亿美元，占联合GDP的0.20%。间接成本占负担的78%。预计到2050年，将有1.92亿患病病例和150万死亡病例。2020年至2050年间，负担预计增加至1660亿美元。
结论 东地中海地区风湿性心脏病的疾病负担正在上升，加剧健康不平等并消耗资源。基于经济评估的精心规划和资源分配对于缓解这一问题至关重要。各国政府必须实施措施解决社会决定因素、提高社区意识、改善监测并提供可及的医疗服务，以有效应对这一挑战。
已知相关信息
- 风湿性心脏病(RHD)给全球带来重大健康和经济负担。
- 风湿性心脏病是一种可预防的疾病，必须基于经济评估制定具有成本效益的预防方案。
- 东地中海地区(EMR)各国风湿性心脏病的患病率、死亡率和经济负担各不相同，需要详细研究以制定预防策略。
本研究新增内容
- 2020年，东地中海地区国家急性风湿热(ARF)、风湿性心脏病及其常见并发症的总经济负担估计为58亿美元，占总GDP的0.20%。
- 间接成本，包括过早死亡、成年患者和护理人员缺勤以及儿童未实现潜力导致的未来生产力损失，占总负担的78%。
- 2020年至2050年，风湿性心脏病预计将使东地中海地区国家损失1660亿美元。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
- 风湿性心脏病显著导致生产力损失并消耗医疗资源，给东地中海地区国家经济带来重大负担。
- 预计未来几十年风湿性心脏病负担将增加，按照世界卫生组织东地中海区域办事处制定的风湿热和风湿性心脏病行动框架开发综合解决方案，有助于减轻这一负担。
- 需要使用当地数据进行国家级经济评估，以准确评估风湿性心脏病带来的负担并制定行动计划，特别是在低收入国家。
引言
急性风湿热(ARF)是A组链球菌(GAS)感染引发的异常免疫反应，通常继发于未经治疗的咽炎。它在感染开始后2-3周显现，可能表现为心脏、神经、肌肉骨骼或皮肤症状。虽然急性风湿热常见于5-15岁儿童，但它可能影响各年龄段人群。急性风湿热复发率高，尤其在未接受治疗的患者中。严重或反复发作的急性风湿热可能导致风湿性心脏病(RHD)等并发症，这是由分子模拟引起的。由于链球菌M蛋白与心肌肌球蛋白和瓣膜内皮在结构上相似，免疫系统错误地攻击心脏组织，导致瓣膜损伤和心脏功能紊乱。这可能导致心律失常、心力衰竭、中风和感染性心内膜炎等心脏问题。风湿性心脏病无法治愈，治疗是对症的。如果心脏瓣膜受损，将进行手术干预以修复或替换受损瓣膜。妊娠期风湿性心脏病可能导致母体和胎儿并发症，早产、流产和宫内死亡风险增加。风湿性心脏病是一种可预防的疾病，主要是通过及时有效地使用抗生素(如青霉素)治疗链球菌感染。此外，医疗保健提供者的定期随访和治疗有助于管理风湿性心脏病并减轻其对受影响个体的影响。
风湿性心脏病的经济负担是一个复杂而普遍的挑战。从根本上说，风湿性心脏病产生直接成本，因为个人及其家庭应对与门诊护理、住院、药物和诊断相关的医疗费用。这些"自付"费用常常使个人陷入医疗贫困，延续财务困难的循环。贫困、营养不良、住房条件差和过度拥挤等社会经济因素进一步加剧了这一恶性循环。全球风湿性心脏病登记处(REMEDY研究)发现，二级预防的利用率不理想，并且不同收入水平国家的风湿性心脏病及其并发症治疗存在显著差异。在乌干达进行的一项研究发现，风湿性心脏病的经济负担对受影响家庭收入产生了灾难性影响，直接和间接成本每年达78美元/患者。2021年南非每位患者的平均直接成本为3900美元，远高于许多其他传染病和非传染性疾病。来自非洲的最新数据表明，非洲亚临床风湿性心脏病患病率高，在这些国家，急性风湿热的初级预防是最具成本效益的策略。
除直接成本外，风湿性心脏病还造成间接负担，主要是通过长期减少社会和经济参与。父母可能放弃工作以提供护理，导致收入损失，有时甚至失业。此外，风湿性心脏病的无形成本，如患者经历的焦虑和生活质量下降，进一步加剧了经济影响。一项使用107个发展中国家数据的模型研究表明，过早死亡是风湿性心脏病经济负担的主要原因。一项估计1990年至2019年中东和北非地区风湿性心脏病负担的研究发现，尽管总体疾病负担下降，但该地区剧烈的社会经济变化继续造成重大经济负担，特别是在流行地区。患有风湿性心脏病的儿童可能难以按时完成学业。这种较低的教育成就转化为未来生产力损失，他们对劳动力的潜在贡献受到损害。因此，风湿性心脏病的经济后果超出了直接医疗成本和收入损失，涵盖了儿童未来潜在生产力损失。
风湿性心脏病的社会影响延伸至医疗保健系统和国家预算，特别是在提供补贴医疗的国家。应对东地中海地区的风湿性心脏病需要基于预测和规划的前瞻性方法。世界心脏联合会和世界卫生组织东地中海区域办事处(WHO EMRO)之间关于风湿性心脏病控制行动计划的协商会议重申了量化和评估风湿性心脏病负担的研究需求。通过预测与风湿性心脏病相关的经济负担，我们可以为政策制定者、医疗保健提供者和其他利益相关者提供宝贵见解。本研究旨在估计2020年至2050年东地中海地区风湿性心脏病的当前和未来健康及经济负担。结果可为政策决策和优先事项提供信息，以分配足够资源来遏制其有害影响。该分析还将有助于比较东地中海地区国家间风湿性心脏病负担。
方法
研究设计
本研究是一项使用二手数据的经济负担分析。通过五条途径探讨了与风湿性心脏病相关的经济影响，如(a)预防和治疗风湿性心脏病及其并发症产生的直接医疗成本，(b)过早死亡成本，(c)成年患者缺勤成本，(d)护理人员缺勤成本，(e)儿童未实现潜力导致的未来生产力损失。使用健康指标与评估研究所(IHME)全球疾病负担(GBD)2019的数据确定东地中海地区国家的风湿性心脏病发病率、患病率和死亡率。基线时的发病率、患病率和死亡率保持不变，并与联合国世界人口展望(UN WPP)数据库的人口预测相结合，以估计风湿性心脏病的未来负担。这些预测模拟了一种现状情景，其中流行病学模式的变化仅由人口增长和人口结构变化驱动，并假设流行病学率保持不变。分析还使用了IHME流行病学估计值(发病率、患病率和死亡率)的上下区间来获得不确定性区间。
选定国家
计算了东地中海地区每个国家风湿性心脏病的健康和经济负担。然而，为了便于解释研究结果，根据以下世界银行收入分类，按国家组报告结果。高收入国家包括巴林、科威特、阿曼、卡塔尔、沙特阿拉伯和阿拉伯联合酋长国。中等收入国家包括埃及、伊朗伊斯兰共和国、伊拉克、约旦、黎巴嫩、利比亚、摩洛哥、巴勒斯坦被占领土、阿拉伯叙利亚共和国和突尼斯。低收入国家包括阿富汗、吉布提、巴基斯坦、索马里、苏丹和也门。由于叙利亚阿拉伯共和国收入水平波动和分类收缩，将其添加到中等收入国家组。
数据来源
进行本研究所需的数据来自公开的全球数据库和关于风湿性心脏病的同行评审文献。在可用时使用区域研究和估计以提高研究结果的准确性。在线补充材料2包含本研究使用的数据来源列表和假设。
程序
本研究估计了2020年至2050年东地中海地区风湿性心脏病的当前和未来健康及经济负担。通过五条途径探讨了与风湿性心脏病相关的经济影响。成本以美元报告，货币转换按照2020年的汇率进行。以下描述了各途径及其计算方法：
直接成本
直接成本指在医疗保健系统内治疗(1)急性风湿热、进行(2)瓣膜手术以及治疗风湿性心脏病患者常见并发症的费用，包括(3)心力衰竭、(4)心房颤动、(5)感染性心内膜炎和(6)中风。这些成本包括医务人员工资、设备、诊断程序和治疗。计算公式如下：
其中，P是需要干预i的个人数量，CR是干预i的覆盖率，AC是干预i的平均治疗成本。
需要每种干预的个人数量通过两步计算。首先，通过结合IHME的患病率数据和UN WPP数据库的人口预测，获得每年受风湿性心脏病影响的个人数量。分析还使用了患病率估计的上下区间来获得不确定性区间。
然后，通过应用从2018年在巴西进行的横断面研究和时间序列分析开发的情景中得出的因子，计算与每种干预相关的需求数量。该研究基于REMEDY研究的数据，这是一项2015年发表的大型研究，招募了来自东地中海地区多个国家的参与者。瓣膜手术的治疗覆盖率来自REMEDY研究。使用世卫组织针对非传染性疾病和传染病的全民健康覆盖子指数来近似风湿性心脏病并发症的治疗覆盖率。急性风湿热、瓣膜手术和中风后治疗的平均治疗成本使用成本成分法估算。这种方法将平均治疗成本计算为与(1)药品和供应、(2)门诊就诊和(3)住院就诊相关的成本之和。药品和供应成本从OneHealth工具(OHT)中提取。门诊和住院就诊成本通过将OHT中提取的平均就诊次数假设与WHO-CHOICE(选择具有成本效益的干预措施)数据库中的平均就诊成本相乘来计算。参考成本是初级医院的每次门诊就诊成本和二级医院的每日住院成本。根据国际货币基金组织的历史趋势调整住院和门诊就诊成本，以反映其在基线年的价值。由于缺乏有关心房颤动、感染性心内膜炎和心力衰竭相关治疗成本的可用信息，我们使用从巴西研究中得出的比例，将这些成本估计为中风后治疗成本的比例。
间接成本
成年患者缺勤成本
超额缺勤定义为因风湿性心脏病而额外缺勤的工作天数。缺勤导致的生产力损失是根据受风湿性心脏病影响的雇员年度人数、平均缺勤天数和每位工人的GDP计算的。缺勤的年度成本计算如下：
其中，C是15-69岁人群中风湿性心脏病的患病病例数，LFPR是劳动力参与率，GDP是GDP，LF是劳动力，PCR是与缺勤相关的生产力降低系数。
受风湿性心脏病影响的个人年度数量是通过结合IHME的患病率数据和UN WPP的人口预测获得的。劳动力参与率和总劳动力来自国际劳工组织(ILO)数据库。2020年GDP来自世界银行数据库。缺勤导致的总无效天数从OHT获得的治疗方案中确定，该方案估计每位患者每年因治疗风湿性心脏病需要12天的门诊/住院就诊。假设患者至少在需要门诊或住院就诊的那天缺勤。这一假设与之前一项研究的结果相关，该研究表明，既往或确诊心血管疾病的患者每年因住院而缺勤11-12个工作日。为估计与缺勤相关的生产力降低系数，将每年缺勤的工作日除以每个国家的平均工作日数。
护理人员缺勤成本
护理人员缺勤成本使用与成年患者相同的方法计算，假设护理人员每年至少缺勤12个工作日，期间儿童需要门诊或住院就诊。参考人群是0-14岁儿童，假设所有患风湿性心脏病的儿童都需要一名护理人员。劳动力参与率也用于说明并非所有护理人员都参与劳动力。
过早死亡成本
过早死亡的经济成本指因风湿性心脏病导致的寿命损失年(YLLs)的货币价值。本研究使用统计生命年价值法，这是一种常用于经济负担分析的死亡风险降低估值，以估计风湿性心脏病相关死亡产生的经济损失。过早死亡成本的年度现值计算如下：
其中，D是5岁年龄组a的死亡人数，LE是a年龄的预期寿命，VSLY是统计生命年价值，r是贴现率。
风湿性心脏病的年度死亡人数是通过结合IHME的死亡率数据和UN WPP的人口预测获得的。分析还使用了死亡率估计的上下区间来获得不确定性区间。
5岁年龄组的预期寿命来自世卫组织全球卫生观察站。统计生命年(VSLY)价值通过将各国估计的统计生命价值除以劳动力中位年龄剩余预期寿命计算，后者从ILO数据库中提取。
风湿性心脏病导致的死亡产生的经济损失以3%贴现。贴现的时间范围由两个变量定义。首先，死亡年龄的剩余预期寿命，后者确定为5岁年龄组的中点。其次，死亡年份与2020年(基线年)之间的差异。
未实现潜力导致的未来生产力损失
儿童期风湿性心脏病与较少的教育年限、较少的工作机会和成年后劳动力市场收入减少相关，最终导致国家生产力下降。本研究对(a)风湿性心脏病对教育的影响和(b)教育减少的经济后果做了两个假设。根据肯尼亚的一项研究，假设40%的患风湿性心脏病的儿童和青少年至少落后一个年级。使用OHT数据，假设1年的学校损失导致未来收入减少0.70%至8.30%，具体取决于国家。使用以下公式计算儿童和青少年未实现潜力导致的未来生产力损失：
其中，I是5岁年龄组a的发病病例数，0.40是假设至少落后一个年级的儿童和青少年比例，LFPR是劳动力参与率，WY是5岁年龄组a的终身潜在工作年数，r是贴现率。
5-19岁儿童和青少年风湿性心脏病的年度发病病例是通过结合IHME的发病率数据和UN WPP的人口预测获得的。分析还使用了发病率估计的上下区间来获得不确定性区间。使用发病病例而非患病病例是为了避免在报告研究期间累积经济负担时因重复计算而导致的高估。估算劳动力参与率和每位工人GDP的来源和计算方法在前面部分有详细说明。终身工作年数估计为54年，假设儿童从15岁工作到69岁。未来生产力损失以3%贴现。贴现的时间范围由两个变量定义。首先，终身工作年数，估计为54年，基于儿童从15岁工作到69岁的假设。其次，死亡年份与2020年(基线年)之间的差异。
贴现
我们调整了2020年至2050年每一年的贴现期，以反映计算年份与基线年(2020年)之间经过的时间。此调整确保本分析中呈现的所有经济损失以2020年的现值表示。
结果
总人口
使用UN WPP数据估计了每组的人口。低收入国家人口最多(3.748亿)，其次是中等收入国家(3.374亿)。高收入国家人口最少，仅5360多万人。
风湿性心脏病的当前和未来健康负担
死亡率
2020年，风湿性心脏病死亡率估计导致30147人死亡，低收入国家死亡人数最高，高收入国家最低。预计未来30年死亡人数将增加，到2050年，该地区所有国家累计死亡人数预计将达到150万。
患病率
2020年，风湿性心脏病的患病病例数为480万。低收入国家是最大的贡献者(占病例的64%)。这一趋势预计将持续到2050年，期间该地区预计出现1.92亿患病病例。
风湿性心脏病的当前和未来经济负担
总经济负担
2020年，东地中海地区风湿性心脏病的总经济负担为58亿美元。这相当于2020年22个国家GDP总和的0.20%。低收入国家经济负担最高，为30亿美元(占其GDP总和的0.80%)，而高收入国家负担为14亿美元(占其GDP总和的0.08%)。
在现状情景下，考虑未来人口变化，预计总经济负担将显著增加，2020年至2030年增至624亿美元，2020年至2040年增至1163亿美元，2020年至2050年增至1660亿美元。
按途径划分的经济负担
2020年，经济负担的最大贡献者是过早死亡成本，即在达到预期寿命之前发生的死亡的货币价值。这估计占总经济负担的75%。
直接医疗成本占经济负担的21.6%。总体而言，瓣膜手术是该类别中产生最高经济负担的干预措施，其次是心力衰竭治疗。
患者和护理人员缺勤导致的成本占总经济负担的2.2%，包括成年患者1.8%和0-14岁儿童护理人员0.4%。未实现潜力导致的未来生产力损失占总经济负担的0.9%。
根据各国当前卫生支出中自付费用的比例，本研究估计东地中海地区家庭承担了6.05亿美元。
敏感性分析
进行了敏感性分析，调整了用于计算未来成本现值的贴现率。通过使用各种贴现率进行分析，可以更好地理解可能结果的范围。
贴现率从3%变化到7%。在3%的贴现率下，2020年至2050年的总经济负担估计为1660亿美元。当贴现率增加到5%时，经济负担减少到1063亿美元。当贴现率进一步增加到7%时，总经济负担也进一步减少到730亿美元。
讨论
研究结果表明，2020年，风湿性心脏病及其相关并发症给东地中海地区国家造成的成本估计为58亿美元，占GDP总和的0.2%。2020年至2050年的预计总经济负担为1660亿美元，这对区域经济构成了重大负担。低收入国家的死亡率、患病率和总经济负担最高，而高收入国家因风湿性心脏病导致的死亡、患病病例和经济负担最少。REMEDY研究发现，风湿性心脏病的治疗因国家收入水平而异。这些差异可归因于人口、风险因素、治疗可用性差异、感染暴露水平差异和社会经济差异。尽管低收入和中低收入国家风湿性心脏病和左心室(LV)功能障碍患者患病率较高，但与中高收入国家相比，经皮和手术干预的使用率极低。医疗保健设施和获取方面的相对缺乏可以解释这些国家在二级预防和侵入性干预使用不足方面的差异。风湿性心脏病疾病和经济负担的这种不平等也与先前研究一致，这些研究表明，在社会人口指数高的国家，风湿性心脏病负担下降，而低收入国家承担了最大的风湿性心脏病疾病负担。
直接医疗成本占2020年总经济负担的21.6%。手术干预是最大的贡献者(64%)，这与南非的一项研究一致，该研究将65%的直接成本归因于手术。由于心脏瓣膜损伤，通常需要瓣膜修复、瓣膜置换和瓣膜成形术。心力衰竭、急性风湿热和中风的治疗成本是次高的贡献者。显然，预防和早期检测可以节省因风湿性心脏病产生的大量成本。东地中海地区因风湿性心脏病产生的自付费用占总直接成本的11.1%。在低收入国家最高，为3.04亿美元。贫困国家获得医疗保健和健康保险系统的渠道有限，导致风湿热反复发作和住院，进一步增加了贫困家庭的经济负担。
间接成本贡献了总经济负担的最大份额(78.4%)。全球类似研究表明，与直接成本相比，间接成本显著更高。这可能是因为风湿性心脏病通常影响较年轻的人群，他们因疾病而遭受显著的生产力损失和未来收入潜力下降。间接成本在高收入和低收入国家占总经济负担的83%至87%，在中等收入国家占64%。这可能是因为中等收入国家的直接医疗成本显著更高。
因风湿性心脏病导致的过早死亡是主要的成本驱动因素，对总经济负担的贡献超过75%。这是可以理解的，因为过早死亡的成本会持续多年，而直接医疗成本和其他间接成本影响较短期。斐济进行的一项研究也得出了类似结果，该研究估计过早死亡占总成本的71.4%。2020年至2050年，东地中海地区所有国家预计累计因风湿性心脏病死亡150万人。
在本研究中，我们使用VSLY方法估计东地中海地区风湿性心脏病导致的过早死亡的经济负担。VSLY反映了基于个人降低死亡风险的支付意愿来预防过早死亡的社会价值。通过对所有寿命损失年(YLL)而非仅对经济活跃人口中发生的YLL赋予货币价值，这种方法捕捉了生命的内在价值，包括情感健康、生活质量和福利等方面。因此，它提供了更广泛的过早死亡影响视角，超出了单纯的生产力损失。在非正规经济突出且许多妇女可能不在正规劳动力中的情况下，这是一个特别相关的指标，如东地中海地区多个国家的情况。然而，需要注意的是，这种方法不产生有形成本，这限制了与基于经济生产力指标的直接比较。
先前研究表明，急性风湿热和风湿性心脏病加剧了学校缺勤和失败。较低的学校成就和表现不佳通常会损害风湿性心脏病患者充分发挥潜力和为经济做贡献的能力。然而，据我们所知，未实现潜力导致的未来生产力损失尚未被量化。本研究计算了未实现潜力导致的未来生产力损失，发现它占总经济负担的0.9%。先前研究探讨了儿科风湿性心脏病患者护理人员面临的挑战，但未将其量化为间接成本。父母和护理人员报告称，由于生产力损失，生活质量差和财务影响不利。本研究量化了护理人员缺勤成本，估计其占总经济负担的约0.4%。
1990年至2015年东地中海地区心血管疾病负担研究表明，年龄标准化伤残调整生命年(DALY)显著高于全球平均水平，风湿性心脏病是这一负担的主要贡献者之一。由于风湿性心脏病是一种无法治愈的慢性疾病，预防急性风湿热发展为风湿性心脏病可能是最具成本效益的步骤，当前的预防方案已显示出显著降低风湿性心脏病发病率的成功。
局限性
本研究有一些局限性。
- 流行病学数据源自IHME GBD 2019，这依赖于估计的准确性和完整性，而这些估计又依赖于各种数据来源、方法和假设。然而，使用IHME估计有助于本研究适用于东地中海地区22个国家，克服了国家数据源可用性相关的挑战。此外，在本分析完成后，IHME GBD发布了2020年和2021年的最新流行病学数据，这可能对研究结果产生潜在影响。
- 由于测量和预测未来流行病学趋势的挑战，预测仅考虑人口变化。先前趋势表明，由于风险因素增加，发病率、患病率和死亡率将在未来增加。然而，更好的预防护理、诊断和治疗的进步可能会逆转这些趋势。
- 用于计算直接医疗成本的某些变量，如需要治疗风湿性心脏病合并症的个人数量、相关治疗成本和覆盖率，存在一定程度的不确定性。这些参数的估计依赖于各种来源，包括先前研究和国际数据库。东地中海地区各国医疗保健系统、流行病学模式和人口特征的差异可能会引入这些估计准确性的变异性。我们还使用IHME流行病学估计的上限和下限值进行分析，以生成不确定性区间。这些有助于考虑不确定性并为最终结果提供可能的范围。
- 该模型未考虑未来生产力指标的变化，因为这些变量存在相当大的不确定性。考虑到如此大的不确定性，引入假设被认为不可行。
- 本研究中的另一个重要假设与风湿性心脏病对学校教育的影响有关，该影响基于在肯尼亚进行的研究。该研究使用了有限的样本量，并在短期内进行。此外，肯尼亚的教育环境、社会经济条件和医疗保健基础设施可能不能充分代表东地中海地区的高收入国家。将这一假设推广到具有不同文化、经济和教育系统的国家，可能会在受风湿性心脏病影响儿童未实现潜力导致的未来生产力损失预测中引入不确定性。
- 当某个国家没有数据时，选择了邻近的、社会经济相似国家的代理指标。然而，必须注意的是，即使看似相似的国家也可能存在显著差异。
建议
2018年，世界卫生大会通过了WHA71.14号决议，以应对风湿热和风湿性心脏病的全球负担。它将风湿性心脏病确定为一种可预防的疾病，通过成员国的集中努力可以避免，并指出风湿性心脏病是由贫困住房、贫困、过度拥挤和减少获得医疗服务等社会经济因素引起的。它呼吁成员国加速研究以量化疾病负担，实施强有力的监测和数据收集系统，开发预防方案并改善医疗保健获取。特别强调在流行地区设计具有成本效益的诊断和治疗方式的必要性。根据这一决议，世卫组织东地中海区域办事处制定了区域框架，以应对该地区的风湿性心脏病负担。它引用了强有力的证据来指导急性风湿热/风湿性心脏病控制，并详细说明了在各级预防进行干预的机会。其一些关键建议包括监测、开发诊断和治疗指南、提供负担得起且可及的医疗保健(包括瓣膜手术)以及关注缓解贫困住房条件。提高社区意识和医疗保健工作者的准备也是有效减轻风湿性心脏病负担的途径。
通过及时诊断和抗生素治疗急性风湿热来预防风湿性心脏病已被证明在降低该病发病率方面有效。这些策略可以在初级、二级和三级层面实施。在初级预防层面，改善卫生和环境卫生可以减少GAS感染的传播。在澳大利亚昆士兰州偏远地区，引入了免费移动洗衣服务，以改善原住民和托雷斯海峡岛民社区的卫生条件。这一举措通过解决风湿性心脏病的一个根本原因——由于洗衣设施有限而卫生条件差，显著降低了风湿性心脏病的发病率。提供足够的住房也可以防止过度拥挤并降低疾病发病率。苏丹实施了SUR I CAAN框架，重点关注监测、整合、协作、意识、倡导和培训。这种方法成功地将风湿性心脏病控制整合到国家卫生计划中，并通过电子登记和超声心动图筛查提高了早期检测。
在二级预防层面，高风险人群的定期筛查计划可以有效降低风湿性心脏病负担。抗生素(如青霉素)用于预防急性风湿热，特别是在疑似GAS咽炎(风湿性心脏病的前兆)的情况下。一项系统评价显示，GAS咽喉感染的抗生素治疗可将急性风湿热的发病率降低70%-80%，在南非，单次肌肉注射预防一例急性风湿热的成本为46美元。一项成本效益分析发现，结合超声心动图筛查和长期抗生素预防是降低总体风湿性心脏病发病率的最具成本效益的方法。这些预防措施避免了对心肌和瓣膜的永久性损伤，这些损伤修复成本高昂，占直接医疗成本的最大比例。一项评估古巴预防方案的研究发现，与"什么都不做"的方法相比，结合初级和二级预防的方案提供了显著的成本节约效益。10年内，该方案避免了每10万学龄儿童1844伤残调整生命年，并以仅202890美元的总方案成本节省了7848590美元。建立电子登记等监测系统以监测急性风湿热和风湿性心脏病可以改善干预的及时提供。尼泊尔实施了成功的风湿性心脏病控制计划，将风湿性心脏病预防和控制整合到现有医疗服务中。该计划包括社区意识活动、医疗保健工作者培训和定期监测，从而改善了风湿性心脏病的管理和预防。为减轻风湿性心脏病的经济影响，可实施以下政策：
- 建立强有力的监测系统，以监测风湿性心脏病患病率和结果，为政策决策和资源分配提供信息。
- 将风湿性心脏病预防和管理纳入初级医疗保健，确保早期检测和治疗，减少对昂贵的三级护理的需求。
- 实施减少风湿性心脏病患者自付费用的政策，以防止灾难性卫生支出并改善对必要服务的获取，例如保险和财政援助计划。
- 通过基于社区的活动提高对风湿性心脏病预防和早期症状的认识。
解决风湿性心脏病的经济负担需要多方面的方法，包括投资预防、加强医疗保健系统和实施支持性政策。通过关注这些战略，政府和卫生组织可以改善健康结果并减少风湿性心脏病对个人和社会的财务影响。
东地中海地区不同国家组之间的比较具有挑战性，因为即使在组内，它们在人口统计、社会经济状况和卫生系统方面也存在显著差异。该地区许多国家受到冲突、政治和/或财政不稳定或自然灾害等紧急情况的影响，所有这些都对各自国家的社会、经济和卫生系统产生不利影响。贫困是风湿性心脏病的根本驱动因素，因为它通常导致拥挤的居住条件、卫生条件差和获得医疗保健的机会有限。我们的研究结果表明，收入水平较低的国家往往有更高的风湿性心脏病负担。过度拥挤和住房条件不足会增加GAS感染的传播风险，较大的家庭规模与较高的风湿性心脏病患病率相关。营养因素也起作用。贫血和营养缺乏患病率较高的低收入国家，风湿性心脏病的患病率和死亡率也较高。在东地中海地区，医疗保健基础设施的差异也导致风湿性心脏病负担的差异。例如，每1000人口医生数量较多的国家风湿性心脏病死亡率较低。医生与人口比例较高的高收入国家，风湿性心脏病负担较低。此外，较高的自付医疗保健费用与风湿性心脏病死亡率增加相关，因为经济困难可能会阻止个人及时寻求医疗帮助。自付医疗保健费用最高的低收入国家，遭受的负担最高。
未来研究
东地中海地区公共卫生研究存在空白，特别是关于非传染性疾病的研究。全面的纵向研究对于阐明风湿性心脏病的自然史至关重要，从最初的GAS感染到急性风湿热的发展，再到随后的风湿性心脏病。研究预防策略(如GAS咽炎的预防性抗生素治疗)有效性的更多研究也是必不可少的。这些研究可以提供对疾病进展的见解，确定关键干预点，并为制定有针对性的预防和治疗策略提供信息。
了解方案实施、资源分配和社区参与障碍的研究也有助于开发更有效的风湿性心脏病控制方案，特别是在东地中海地区。这些研究可以帮助优先考虑策略并指导最佳实践和政策制定。
该地区许多国家缺乏风湿性心脏病指标的高质量数据，需要进一步研究来填补这一空白。这也凸显了在国家级进行此类经济分析的必要性，以提高结果质量。该地区风湿性心脏病经济和疾病负担的广泛差异也需要在流行地区和资源有限的国家谨慎分配资源。
结论
本研究强调了东地中海地区风湿性心脏病健康和经济负担的上升趋势，对低收入国家的影响尤为严重。它强调了基于经济评估的谨慎资源分配的重要性，以解决该地区内不同的负担。与世卫组织建议一致，应着重于解决风湿性心脏病的社会决定因素，确保强有力的监测和可及的医疗保健，并提高社区意识和准备程度。世卫组织领导的努力，特别是通过实施区域行动框架，展示了对循证干预的承诺，并为可持续举措铺平道路，以应对风湿性心脏病并改善东地中海地区的整体健康状况。建议的下一步是在该地区进行疾病负担调查，以更好地了解人口需求和影响。
【全文结束】
