CT灌注（CTP）
戴维·戈尔德蒙德医学博士
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- 脑梗死通常由血栓形成或栓塞性动脉闭塞导致脑组织供氧和营养不足引发
- 动脉闭塞引起脑血流量（CBF）下降
- CT灌注（CTP）可用于评估脑血流，区分缺血半暗带（可挽救脑组织）与梗死核心（受损脑组织）
- CTP并非直接检测坏死组织，而是显示常与坏死相关的血流减少
- 但梗死核心区域未必存在坏死——若卒中发作后早期检测到对应核心的脑血流异常并迅速实现再通，该区域部分组织可能挽救
- 晚期再灌注可改善CTP灌注参数，但核心缩小不意味着组织再生
- 同样，晚期侧支循环招募可改善"核心"周边血流，但不会使坏死组织真正恢复
- RAPID系统评估的CTP错配成为突破性研究的基础，使再通治疗时间窗超越标准时限（静脉溶栓>4.5小时，机械取栓>6小时）
- DAWN试验（2017）——基于CTP结果，在特定患者中取栓术在6-24小时时间窗内有效
- DEFUSE试验（2018）——取栓术在卒中后16小时内有益（比值比2.77！！）
- ***EXTEND试验（2019）***证实：对CTP显示可挽救组织的患者，卒中发作4.5-9小时使用组织纤溶酶原激活剂（tPA）可改善预后
→ 缺血半暗带
技术要点
- 静脉注射的造影剂使CT图像组织衰减程度与其浓度成正比
- 典型造影剂用量：40-50 mL；注射速率：4-6 mL/s（依扫描仪协议和患者特征而定）(Eastwood, 2012)
- 首选绿色套管针（18G/1.3 mm），部分方案接受20G（粉色，1.1 mm）
- CT切片/层数取决于扫描仪和协议；常见配置为16-40层；新型宽探测器CT可覆盖全脑（256-320层）
- 灌注软件通过反卷积法分析造影剂通过的时间-密度曲线，估算灌注参数
- 需同时获取动脉输入函数（AIF）和静脉输出函数（VOF）以实现准确反卷积
- 造影剂通过期间测量的脑组织密度经软件处理生成4个参数：
- 脑血容量（CBV）——特定体积组织内的血量（mL/100g组织）
- 脑血流量（CBF）——血流量（mL/100g组织/分钟）
- 平均通过时间（MTT）——血液通过特定体积组织的平均时间（秒）
- 达峰时间（TTP）——扫描区域达到最大密度的平均时间（秒）
- 达最大残留函数时间（Tmax）——造影剂团注后达到组织残留函数峰值的延迟时间
- 不同于测量造影剂到达的TTP，Tmax反映血流延迟 ⇒ 评估缺血组织比TTP更可靠
-
6秒：临床显著缺血（半暗带）；>10秒：高梗死风险
- 上述参数关系表达式：CBF = CBV / MTT
- 基于测量和计算值，生成各参数的彩色灌注图
- CTP彩色图有助于可视化梗死核心（CBV降低）vs. 缺血半暗带（Tmax延长但CBV正常）
CTP图的评估
平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）、Tmax
- 首先评估MTT/TTP/Tmax参数，缺血时这些参数延长（>对侧正常组织145%），表明区域性血流障碍
- MTT/TTP/Tmax正常极大降低大血管闭塞可能性（但小血管或侧支良好闭塞仍可能存在）
- Tmax ≥ 6秒——广泛接受的半暗带临界值
- 这些参数无法单独确定组织存活性；仅识别造影剂填充延迟区域
- 可能包含：
- 良性低灌注（无梗死风险的低灌注；Tmax轻度延长，CBF/CBV保留）
- 梗死核心（不可逆损伤组织，CBV降低）
- 缺血半暗带（Tmax ≥ 6的组织，及时再通治疗可能挽救）
MTT（平均通过时间）
- 血液从动脉进入至静脉流出特定脑组织体积所需的平均时间
- 反映毛细血管通过时间，与CBF和CBV通过中心容积原理相关（CBF = CBV / MTT）
- MTT延长提示灌注延迟，通常见于梗死核心和半暗带；关键区别在于核心区域CBV降低，而半暗带因侧支循环维持或增加CBV
TTP（达峰时间）
- 定义为造影剂到达体素至达到最大信号强度的间隔
- 仅反映峰值造影剂浓度的时间，不测量血容量或血流量
- 无法区分低流量和延迟流量情况
Tmax
- 造影剂团注后达到组织残留函数峰值的延迟时间（秒）
- 比达峰时间（TTP）更准确，因其校正了造影剂弥散和到达时间变异性
- Tmax已成为卒中影像标准，用于定义缺血半暗带（Tmax ≥ 6秒）和严重低灌注区域（Tmax ≥ 10秒）
脑血流量和容量（CBF与CBV）
CBF、CBV和Tmax >6秒（RAPID系统）可区分梗死核心与缺血半暗带。解读依赖与对侧半球的相对值；对侧颈动脉狭窄可能因参考半球造影剂延迟导致误差
- 良性低灌注——通过侧支循环充分供血的区域，MTT/Tmax延长但CBV正常或增加、CBF轻度降低
- 慢性闭塞将显示TTP延长，但该区域CBV和CBF正常
- 核心
- CBF <对侧30%（RAPID系统）
- CBF <30%阈值已在SWIFT PRIME试验中通过MR弥散加权成像验证[[Albers, 2016]](
- 核心大小可能与最终梗死体积不相关
- CBV < 对侧30%（非RAPID软件系统）
- 缺血半暗带（灌注缺损/核心错配）
- RAPID系统：Tmax > 6秒减去核心（CBF <对侧30%）
- 其他系统——CBF降低区域（<对侧65%）减去核心（CBV <对侧30%）
- CBV正常或增加（因侧支循环）
临床-核心错配
- 年龄校正NIHSS与CTP核心之间的错配（如上定义）(Chen, 2021)
- NIHSS ≥10 + 核心体积 <31 mL（年龄 <80）
- NIHSS ≥20 + 核心体积 31–51 mL（年龄 <80）
- NIHSS ≥10 + 核心体积 <21 mL（年龄 ≥80）
低灌注强度比（HIR）
- 低灌注强度比（HIR）或低灌注指数：定义为Tmax > 10秒 / Tmax > 6秒
- 量化低灌注严重程度，预测梗死扩展和侧支状态
- HIR ≥ 50%与侧支不良相关；此类患者核心显著增长概率达83%[[Guenego, 2018]](
- 较高HIR与血管内治疗后脑实质出血（PH）风险增加相关（HIR可能反映组织对再灌注出血的脆弱性）(Winkelmeier, 2022)
- 基线HIR高可能需在EVT转诊前重复影像，避免无效操作
潜在误区
- CTP结果需谨慎解读；在制定治疗决策前，应始终与非增强CT、CTA及临床表现相互印证
- CTP核心不等于真实坏死！
- 超急性期卒中中，CTP可能高估梗死核心，因CBF降低区域若快速再灌注仍可存活
- 误读CTP可能导致错误排除患者接受再灌注治疗
【全文结束】
