摘要
背景： 痴呆症是日益严重的全球公共卫生问题，识别可改变的风险和保护因素对其预防至关重要。水果和蔬菜因其抗氧化和抗炎特性，可能提供神经保护益处。本研究旨在调查50岁及以上人群中充足水果和蔬菜摄入的患病率及其与痴呆症和轻度认知障碍（无痴呆，CIND）的关联。方法： 这项基于人群的横断面研究分析了巴西老龄化纵向研究（ELSI-Brazil）第二波（2019-2021年）的2865名参与者的数据。CIND定义为总体认知Z分数≤-1.5，痴呆症则定义为认知下降并至少一项日常生活工具性活动受损。充足水果、蔬菜及两者联合（FV）摄入定义为每周7天每天摄入。使用多变量泊松回归模型评估关联，计算患病率比（PR）和95%置信区间（CI）。结果： 研究样本包含2865名参与者。充足水果摄入患病率为58.08%（95% CI: 56.3-59.9），蔬菜为44.14%（95% CI: 42.31-45.9），FV为32.18%（95% CI: 30.5-33.9）。充足蔬菜摄入与CIND显著相关（PR: 0.19；95% CI: 0.07-0.50；p<0.001），而充足水果摄入则与CIND患病率升高相关（PR: 1.47；95% CI: 1.22-1.77），FV摄入与CIND呈负相关（PR: 0.20；95% CI: 0.07-1.58；p=0.003）。未发现水果、蔬菜和FV摄入与痴呆症之间存在显著关联。结论： 充足蔬菜和联合FV摄入对CIND具有保护作用，但与痴呆症无关。然而，巴西老年人群的整体充足摄入率仍然偏低。
关键词： 痴呆症；水果；健康饮食；营养；老年人；蔬菜
1. 引言
老龄化过程是老年医学公共政策中的一个全球性复杂问题，由与年龄相关的疾病增加所驱动，特别是神经退行性疾病，如痴呆症。认知功能下降表征认知障碍，可能发展为各种类型的痴呆症。目前，约有5500万人受痴呆症影响，预计到2050年，这一数字可能上升至1.39亿例。
多种因素与痴呆症风险增加相关，包括糖尿病、高血压、低教育水平、肥胖、抑郁、身体活动不足、吸烟、酗酒、脑外伤、空气污染、饮食习惯和低社会参与。然而，食物消费变量研究较少，但在痴呆症方面具有作为风险和保护因素的显著潜力，特别是水果和蔬菜，因为它们富含维生素、矿物质和多酚，可能有助于预防痴呆。
水果和蔬菜中发现的维生素和多酚在减少神经毒性和减轻自由基损伤方面起着关键作用，从而降低氧化应激。这些化合物作为天然抗炎和抗血栓剂，此外还改善脑灌注。这些效应有助于改善认知功能，包括记忆、运动速度、感觉处理和信息处理。
全球范围内有少数研究探索老年人群中水果和蔬菜摄入与痴呆症和轻度认知障碍（CIND）的关联。在巴西，只有一项研究考察了其与认知表现的可能关联。鉴于水果和蔬菜神经保护作用的生物学合理性以及南美洲证据的稀缺性，我们假设充足日常摄入将作为痴呆症和轻度认知障碍（CIND）的保护因素。因此，本研究目标为：(I)描述充足水果和蔬菜摄入的患病率；(II)调查其与50岁及以上人群痴呆症和CIND的关联。
2. 材料与方法
2.1. 研究设计与参与者
本研究采用横断面设计，使用来自巴西50岁及以上人口老龄化全国代表性调查的数据，即巴西老龄化纵向研究（ELSI-Brazil）。分析了第二波（2019-2021年）数据，包括居住在巴西五个地区城乡的9949名参与者。数据通过个人家庭访谈收集，使用问卷调查社会人口学特征、生活方式因素、身心健康以及身体测试和测量。
选择50岁及以上的个体，包括直接回答或由家庭成员或亲密朋友提供答案的个体。排除报告患有帕金森病或严重精神疾病的个体，以及那些回答"不知道"或未回答与认知功能相关问题的参与者。
2.2. 社会人口学变量
分析的社会人口学变量包括性别、年龄、自报种族/肤色、收入和教育。性别分为女性或男性。年龄分为三组：50-64岁、65-74岁和75岁及以上。自报肤色根据巴西地理统计局分类为白人、棕色人种和黑人/其他人，"其他人"指因样本量小而自认为亚洲或土著的个体。个人收入按25%四分位数划分，使用详细命令变量进行分类。教育分为三组：文盲（无正规教育）、小学及以下（学习年限不超过7年）和高中及以上教育（学习年限8年或以上）。
2.3. 生活方式变量
生活方式变量包括与伴侣同住（是或否）、吸烟（从不吸烟和前/当前吸烟者）以及过量饮酒（男性每周摄入≥14标准饮品或每天4标准饮品，女性每周≥7标准饮品或每天3标准饮品）。久坐行为定义为身体活动水平不活跃，涉及每周步行和中等/剧烈运动少于150分钟的个体。
2.4. 疾病状况
肥胖根据Silveira等人（2020）的定义，他们评估了巴西老年人群BMI临界点的准确性，与本研究人群相当。在此模型中，肥胖定义为男性BMI≥25 kg/m²，女性BMI≥26.6 kg/m²。系统性动脉高血压根据收缩压和/或舒张压测量值≥140/90 mmHg诊断。抑郁症状使用8项流行病学研究中心抑郁量表（CESD-8）评估，评分范围为0-8分。评分≥4被视为抑郁症状的指标。慢性疾病，包括糖尿病、心血管疾病和脑血管疾病，通过自我报告确定，考虑先前的医学诊断和/或使用针对这些疾病的特定药物。
2.5. 结局：CIND和痴呆症
认知功能评估分为涵盖五个认知子域的不同问题，各具不同分数。时间定向通过正确识别日期、月份、年份和星期几进行评估，评分范围为0-4分。语义言语流畅性通过参与者在一分钟内提到的动物数量测量，评分范围为0-20分。情节记忆通过"10词表测试"进行即时和延迟回忆评估，评分范围为0-20分。前瞻性记忆根据参与者记住在测试结束时按面试官先前指示写下自己姓名的能力进行分析，评分范围为0-4分。语义记忆通过与一般和政治知识相关的问题进行评估，评分范围为0-4分。
总体认知功能分两阶段评估。首先，对每个认知子域，通过公式计算Z分数：Z分数=（个体分数-子域均值）除以子域标准差。然后，获得所有评估子域中这些标准化Z分数的算术平均值。从这个最终平均值中，再次应用上述标准化公式计算总体认知Z分数。对于无法完成认知领域问卷的个体，由亲密朋友或家庭成员完成16项巴西版老年人认知衰退知情者问卷（IQCODE）。使用1-5的李克特量表评估每个问题，考虑过去两年中在参与者身上观察到的变化。
CIND定义为总体认知Z分数≤-1.5个标准差。痴呆症的诊断基于两个标准：(1)总体认知Z分数<-1.5个标准差，同时至少一项日常生活工具性活动（IADLs）受损，包括财务管理、交通工具使用、电话/手机使用和药物管理；或(2)IQCODE分数≥3.4。
2.6. 水果和蔬菜摄入
充足频率的水果和蔬菜摄入定义为每周7天每天摄入。水果摄入通过关于水果和天然果汁的自我报告问卷评估，问题为："你通常每周有多少天食用水果？"和"你通常每周有多少天食用天然果汁？"。蔬菜摄入通过问题"你通常每周有多少天食用蔬菜（如卷心菜、胡萝卜、佛手瓜、茄子、西葫芦、生菜、西红柿）？"测量。两者均以7分为充足摄入。这些问题答案之和，总计14分，被视为充足水果和蔬菜联合摄入（FV）的指标。
2.7. 统计分析
进行双变量分析，以评估水果和蔬菜摄入及FV与社会人口学变量（性别、年龄组、肤色、收入、教育和与伴侣同住）、生活方式（吸烟、过量饮酒和久坐行为）以及疾病（肥胖、高血压、糖尿病、抑郁、心血管疾病和脑血管疾病）的患病率和关联，以及两个主要结局（CIND和痴呆症）。选择这些变量是因为它们代表文献中报告的痴呆症的既定可改变风险因素。使用泊松回归计算患病率比（PR），置信区间为95%（95% CI）。为确定疾病变量的PR，"否"类别作为参考。相反，对于其他社会人口学变量和生活方式，使用代表最佳情景的类别作为参考。
对于多变量分析，进行两个模型以检查充足水果、蔬菜和FV摄入与CIND和痴呆症结局的关联。如果p<0.05，则认为关联具有统计学意义。双变量分析中p值小于0.20的变量被纳入多变量分析，水平如下：模型1，针对社会人口学变量进行调整；模型2，针对模型1加上生活方式和疾病因素进行调整。在进行分析之前，根据ELSI-Brazil研究文档提供的抽样结构和建议，使用svyset命令校准数据库，包含主要抽样单位（PSUs）、分层和调查权重信息。考虑到复杂的抽样设计，所有分析随后在Stata/MP 12.1中使用svy前缀进行，以确保人口代表性估计。
3. 结果
应用资格标准后，样本包括2865名参与者。充足水果摄入患病率为58.08%（95% CI: 56.3-59.9），其中7.2%（95% CI: 6.01-8.6）被归类为CIND，4.2%（95% CI: 3.34-5.35）患有痴呆症。充足蔬菜摄入患病率为44.14%（95% CI: 42.31-45.9），其中1.35%（95% CI: 0.8-2.1）呈现CIND，4.2%（95% CI: 3.34-5.35）患有痴呆症。对于联合充足水果和蔬菜摄入，患病率为32.18%（95% CI: 30.5-33.9），其中1.3%（95% CI: 0.67-2.3）表现出CIND，4.24%（95% CI: 3.03-5.75）患有痴呆症。
在双变量分析中，充足水果摄入与性别、肤色和教育相关（p<0.05）。年龄组、吸烟、肥胖和糖尿病被添加到多变量模型中。充足蔬菜摄入与肤色、教育和糖尿病相关，多变量分析中还包括性别、抑郁、心血管疾病和脑血管疾病。充足FV摄入与性别、教育和糖尿病相关，多变量模型还考虑了年龄组、肤色、人均收入、久坐生活方式、肥胖和脑血管疾病。
CIND与FV摄入不足相关（p<0.001）和充足水果摄入相关（p=0.014）。按频率分层时，CIND与蔬菜摄入0至4天/周和5至6天/周相关（p<0.001），与水果摄入5至6天/周和7天/周相关（p=0.004）。未观察到痴呆症与充足水果和FV摄入之间的统计学显著关联。
在多变量分析中，充足水果摄入在模型1（针对社会人口学变量调整）和模型2（针对生活方式和疾病变量调整）中均为CIND的风险因素。充足水果摄入还与65至74岁个体和高等教育水平相关。相比之下，充足蔬菜摄入在两个模型中均对CIND具有保护作用，并与年龄较大、白人和黑人/其他肤色、中学/高等教育、高血压和抑郁相关。充足FV摄入在模型1（PR: 0.20；95% CI: 0.07-0.057；p=0.003）和模型2（PR: 0.20；95% CI: 0.07-1.58；p=0.003）中与CIND呈反向关联，并与50-64岁和65-75岁个体、第二收入四分位数、小学和中学/高等教育、糖尿病和脑血管疾病相关。
在对社会人口学、生活方式和疾病变量进行调整后，痴呆症与充足水果、蔬菜或FV摄入无关联。在模型1中，充足水果摄入与女性、65至74岁以及小学或中学/高等教育相关。充足蔬菜摄入与65至74岁和75岁及以上个体、黑人/其他肤色以及小学或中学/高等教育相关。在模型2中，它还与高血压和糖尿病相关。充足FV摄入与女性、50至64岁和65至74岁、小学或中学/高等教育、肥胖和脑血管疾病相关。
4. 讨论
本研究调查了水果摄入与年龄相关认知衰退发生率在巴西人口代表性样本中的关系。我们的发现表明较低的蔬菜摄入与CIND诊断相关。相反，每日水果摄入与CIND相关。其他变量，如性别、教育和肤色，也与充足FV摄入相关。最后，痴呆症的发生与FV摄入无关。我们的数据为饮食习惯与年龄相关认知衰退发展之间的联系提供了重要见解。
本样本中充足FV摄入的32.18%患病率与主要全国代表性研究不同，后者报告这些食物的适当消费率为12.9%。在低收入和中等收入国家，使用世卫组织全球老龄化研究（SAGE）第一波的研究发现，60岁以上人群中充足水果和蔬菜摄入的患病率为：中国9.1%，加纳5.4%，印度3.3%，墨西哥9.7%，俄罗斯17.9%，南非7.8%。目前，世卫组织建议水果和蔬菜的最低消费量为每天400克，主要用于预防慢性疾病。各国之间的差异突显了社会文化因素在塑造人口饮食习惯方面的重要性。
少数研究调查了水果、蔬菜和FV摄入之间的关联。本研究中观察到的CIND与在中国老年人中进行的两项研究结果一致，这些研究表明蔬菜摄入以及特别是水果和蔬菜的联合摄入降低了轻度认知障碍的风险。这突显了这些食物的抗氧化和抗炎特性的重要性，它们抑制促炎细胞因子并保护神经元组织中的突触连接免受自由基损伤。
水果摄入是CIND的风险因素而蔬菜摄入对CIND具有保护作用的发现令人着迷，可能由几个潜在因素造成。一种可能性是食物准备所需时间增加。在这种情况下，亚临床功能变化将有利于需要无需准备的水果消费，而非需要更复杂步骤（如清洗、烹饪等）的充足蔬菜摄入。此外，水果和果汁摄入增加，因其高血糖指数，与更大的胰岛素和葡萄糖峰值相关，引发胰岛素抵抗和其他最终导致炎症增加、氧化应激更高和神经元信号功能障碍的机制，并降低虚弱前期的可能性。
然而，当暴露变量（本例中为水果和蔬菜摄入）由接近受访者而非参与者本人回答的问卷获取时，暴露测量更容易出错。即使参与者自己回答，测量误差仍可能由于记忆偏差而发生，特别是在认知能力下降的个体中，他们可能无法准确回忆一周内消耗的食物量。在线性模型中，此类分类错误可能导致重大偏差，包括高估或低估暴露与结果之间的关联。
未发现充足水果、蔬菜和FV摄入与痴呆症发生之间存在显著关联。在荷兰进行的一项针对老年人的研究中也观察到类似结果，该研究也未发现蔬菜摄入与痴呆症风险之间存在显著关系，以及在英国进行的一项针对成人和老年人的研究中，未发现各种水果和蔬菜摄入与痴呆症风险降低之间存在一致关联。相比之下，Framingham心脏研究的数据表明，从中年开始累积摄入富含类黄酮的水果，与所有原因痴呆风险降低44%相关。
本研究样本中被诊断为痴呆症的个体患病率低也可能部分解释了观察到的关联缺失。这一观察突显了研究用于测量认知领域的工具的差异。因此，创建协调协议，如协调认知评估协议（HCAP）倡议，可能有助于校准这些测量和痴呆估计的有效性，甚至有助于与来自其他国家的类似研究进行比较。尽管统计能力有限，但这些关联估计对未来研究可能有价值，加强科学透明度并避免发表偏倚。
充足水果、蔬菜和FV摄入与较高教育水平相关，尤其是教育程度最高者。这些发现在欧洲21个国家进行的成人水果和蔬菜摄入横断面研究以及涉及60岁及以上巴西人的研究中也有报道。教育程度较低的人往往更容易受到价格、易获取性和饱腹感等因素的影响，这可能会降低他们购买营养丰富的食物（如水果和蔬菜）的可能性。
虽然年轻老年人总体蔬菜摄入量较高，但最年长者更可能实现充足蔬菜摄入而非充足水果摄入。这一区别得到了在同一ELSI-Brazil研究第一波中进行的另一项研究的支持，该研究表明老年人蔬菜摄入量较高，以及一项报告年轻成人水果摄入量较高的中国研究。此外，在本研究中，自认为白人的个体相比混血、黑人、亚洲或土著肤色的个体摄入了充足数量的水果和蔬菜。这些与肤色相关的差异可能受到限制获取和推广这些食物的社会经济和人口条件的影响。在巴西背景下，混血人口特别容易受到这些限制的影响。
观察到高血压、糖尿病和肥胖患者有充足的水果和蔬菜摄入，这可能作为CIND和痴呆症发展的保护因素。尽管如此，这一发现可能反映了反向因果关系偏差，即结果先于暴露并由暴露导致，这是横断面研究设计和具有长临床前或亚临床期结局的固有特征，因为无法确定暴露和结局之间的时间顺序。这种情况可能反映在慢性疾病患者中，他们经常从健康专业人员那里获得营养指导，以采用更健康的饮食习惯，包括增加这些食物的摄入作为其疾病管理的一部分。
本研究有一些局限性，如：(I)反向因果关系风险；(II)饮食评估中回忆偏差的潜在可能；(III)与水果和蔬菜摄入相关的变量未包括有关这些食物类型、质量或制备方法的详细信息，这可能限制了对其认知结果影响的更精确分析；(IV)痴呆症患病率低可能降低了检测可能关联的统计能力；(V)由于排除认知评估缺失的参与者可能导致选择偏差。
对未来研究的建议包括进行纵向研究，以监测个体随时间的变化，从而解决横断面研究固有的局限性。此外，鉴于饮食习惯的复杂性及其作为CIND保护因素的潜在作用，建议改进营养评估工具。大规模具有全国代表性样本的研究可提供更有力的证据。成功增加老年人水果和蔬菜摄入量取决于促进消费并使获取负担得起的协调国家政策。
5. 结论
充足水果摄入的患病率略高于50%。相比之下，充足蔬菜和FV摄入的水平相当低，表明巴西人口中这些食物的摄入量低。充足蔬菜和FV摄入与CIND的保护因素相关。未发现充足水果和蔬菜摄入与痴呆症之间的联系。人口的饮食习惯及其对认知健康的影响有助于识别与CIND和痴呆症相关的风险和保护因素，支持预防策略的开发并鼓励健康和认知活跃的老龄化。
作者贡献
E.A.S.构思了研究并监督了项目的所有阶段。A.M.d.S.R.、E.A.S.和C.d.O.为研究设计和方案开发做出了贡献。A.M.d.S.R.负责数据分析、整理和可视化。A.M.d.S.R.、G.S.A.、C.d.O.和E.A.S.撰写了原始稿件，所有作者均提供了贡献和关键意见。所有作者均可完全访问研究中的所有数据，并对提交出版的决定负最终责任。所有作者均已阅读并同意发表的手稿版本。
资金支持
ELSI-Brazil由巴西卫生部支持：DECIT/SCTIE（赠款：404965/2012-1和TED 28/2017）；COPID/DECIV/SAPS（赠款：20836、22566、23700、25560、25552和27510）。
机构审查委员会声明
本研究按照《赫尔辛基宣言》进行，并获得Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)伦理委员会批准（方案编号34649814.3.0000.5091和2017年6月9日）。
知情同意声明
不适用。
数据可用性声明
本研究中使用的数据可从巴西老龄化纵向研究（ELSI-Brazil）公开获取。研究人员可通过官方ELSI-Brazil网站注册和批准后获取数据集。该研究按照国家和国际伦理标准进行，所有数据均匿名化以确保参与者保密。本研究中呈现的数据可根据隐私要求向通讯作者索取。
利益冲突
作者声明无利益冲突。
【全文结束】
