临床摘要
目的：报告一例因回旋支动脉慢性缺血导致的后内侧乳头肌断裂罕见病例，该病例缺乏急性心肌梗死（AMI）典型症状（如胸痛）及心电图特征性改变。
病例报告：一名70岁高血压女性因进行性呼吸困难就诊，无胸痛或心电图异常。初始心力衰竭治疗无效后，经超声心动图发现后内侧乳头肌自由活动伴二尖瓣后叶脱垂，导致急性二尖瓣反流。冠脉造影显示多支血管病变，回旋支存在显著狭窄。患者接受二尖瓣置换联合冠状动脉搭桥术。
结论：该病例显示慢性缺血条件下乳头肌断裂的非典型表现，强调对模糊临床表现者需重视超声心动图诊断。
病例细节
患者70岁女性，既往无心脏杂音或二尖瓣脱垂病史。主诉为渐进性呼吸困难及端坐呼吸，无胸痛。血压140/90 mmHg，肺部听诊有双侧细湿啰音。远程医疗中心受限条件下未能检测肌钙蛋白及其他心脏生物标志物。心电图显示V2-V4导联ST段压低伴T波倒置，无典型AMI表现。胸部CT提示间质性肺水肿及双侧胸腔积液，心脏轮廓正常。
经21天标准心衰治疗无效后行经胸超声心动图（TTE）检查，显示：
- 后内侧乳头肌完全断裂，后叶脱垂至左心房
- 二尖瓣反流显著（左心房内径52 mm，容量161 ml）
- 左心室射血分数60%（Simpson双平面法）
- 肺动脉压力100 mmHg
紧急冠脉造影证实：
- 回旋支中段显著狭窄（白色箭头）
- 回旋支远段弥漫性狭窄（蓝色箭头）
- 左前降支及右冠状动脉中度狭窄
治疗方案
实施急诊手术：
- 二尖瓣置换术（St. Jude-29机械双叶瓣）
- 回旋支及其钝缘支、左前降支及其对角支搭桥术
术中病理证实后内侧乳头肌断裂伴广泛坏死。术后12小时脱机，重症监护2天后顺利出院。
讨论分析
- 特殊解剖机制：
- 后内侧乳头肌单支供血（本例左优势型由回旋支供血）
- 回旋支慢性狭窄导致血供逐步恶化
- 诊断挑战：
- 心电图缺乏ST段抬高（仅V2-V4导联非特异性改变）
- 肺部啰音掩盖二尖瓣反流杂音
- 肌钙蛋白延迟升高（症状后21天达1.17）
- 治疗启示：
- 经食道超声心动图（TEE）在诊断困难时更具价值
- 多学科团队（心脏科、超声科、外科）协作至关重要
关键结论
该病例为罕见的非典型急性心肌梗死，表现为：
- 乳头肌断裂伴急性肺水肿而无胸痛
- 心电图非特异性改变（ST压低/T波倒置）
- 正常左心室功能（LVEF 60%）
研究强调对疑似病例需早期行超声心动图检查，并建议：
- 急诊手术（二尖瓣置换+搭桥术）可显著改善预后
- 非典型临床表现时应警惕慢性缺血并发症
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