住院心力衰竭管理指南：从利尿到出院准备

#469 Inpatient Heart Failure - The Curbsiders

住院心力衰竭核心要点

1. 回归基础诊断：确认患者是否真正存在心力衰竭，警惕其他模拟症状
2. 后负荷降低可增强血容量过负荷患者的利尿效果
3. 所有疑似首次心衰患者需进行经胸超声心动图检查，已确诊患者仅在特定临床问题时需复查
4. HFrEF指南治疗四大支柱：β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂、ARB/ARNI、醛固酮拮抗剂
5. 低剂量联合治疗优于单一药物高剂量方案

心力衰竭是一种复杂的临床综合征，由心室充盈或射血的结构性或功能性障碍引发（Heidenrich, 2022）。需注意双下肢水肿和呼吸困难并不必然源于心衰，应结合患者危险因素并警惕模仿病症。

• HFrEF（射血分数降低的心衰）：EF<40%
• HFpEF（射血分数保留的心衰）：EF>50%
• HFmrEF（中等范围EF心衰）：EF 41-49%

心衰患者评估

超声心动图应用

对新发心衰症状患者必须进行超声心动图检查（Heidenrich, 2022）。该检查可指导初始治疗选择（区分HFrEF/HFpEF），并识别瓣膜病变、室壁运动异常等解剖特征。

既往确诊患者急性失代偿时，若初始治疗无效或出现新体征（如新发杂音），需重复检查（Heidenrich, 2022）。

缺血评估

对高冠脉疾病概率患者应进行住院缺血评估，需考虑物流因素（如社会决定因素）。潘贾特医生建议高风险患者住院检查，但低风险或存在障碍者（如肾功能不全）可选择门诊检查。

床旁超声（POCUS）

POCUS可提供实时EF评估、瓣膜功能和容量状态监测，促进早期管理决策。

急性失代偿心衰管理

利尿治疗

首要治疗目标是通过利尿剂实现减充血。需监测电解质和肾功能指导剂量调整。

后负荷降低（血管扩张剂）可增强利尿效果，但需血压耐受。低灌注患者需升级治疗。

• 初治患者：建议低剂量呋塞米（20-40mg IV）起始，2小时评估反应
• 已使用利尿剂患者：需更高剂量或联合疗法（如换用托拉塞米/布美他尼）
• 抵抗性患者：可考虑序贯性肾单位阻断（噻嗪类）、SGLT2抑制剂（具利尿作用且改善预后）、乙酰唑胺

对最大剂量无效者，建议持续输注（潘贾特医生推荐）。DOSE试验显示高剂量利尿剂可显著改善呼吸困难且不持久损害肾功能（Felker, 2011）。

利尿反应监测

精确记录出入量及每日体重（固定时间）评估疗效。注意长期住院患者营养不良导致的体重波动。

液体管理

严重低钠血症患者建议48-64盎司（1.5-2L）液体限制，但住院期间不建议严格钠限制（仅限每日2克）。

失代偿进展处理

若进展为心源性休克，立即停用降压药物并快速升级治疗。血管加压药选择应基于临床状态：

• 严重低血压：去甲肾上腺素
• 可选药物：米力农、多巴酚丁胺

对治疗无反应患者，建议右心导管检查等进一步诊断（Heidenreich, 2022）。

指南指导药物治疗

HFrEF治疗

四大支柱：β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂、ARB/ARNI、醛固酮拮抗剂。用药顺序根据血压、肾功能调整：

• SGLT2抑制剂早期使用（增强利尿）
• 醛固酮拮抗剂用于低钾患者
• β受体阻滞剂需至少提前24小时启动
• ARNI需减充血后使用（防低血压）

HFpEF治疗

• SGLT2抑制剂全人群有效
• ARNI女性全EF有效，男性EF<60%更获益
• 醛固酮拮抗剂IIa类推荐
• β受体阻滞剂仅用于心律失常或CAD患者

出院准备

近期文献支持GDMT快速滴定（Mebazaa, 2022）。建议：

1. 首先低剂量启动四大支柱治疗
2. 门诊继续升级剂量
3. 1周内随访
4. 强化患者教育（药物、副作用、随访计划）

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