注射型艾滋病治疗药物卡博特韦/利匹韦林（Cabenuva）作为一种越来越重要的治疗选择，尤其适用于难以坚持每日口服药片的患者，但该药物使用时必须与患者充分沟通其潜在风险。
约有1.5%改用该注射治疗的患者会出现病毒学治疗失败，通常即使患者严格按照注射时间表接受治疗也难以避免。虽然这一失败率并不高于每日口服艾滋病药物的失败率，但治疗失败通常伴随着耐药相关突变的发生。
由于卡博特韦是一种整合酶抑制剂——与多替拉韦和bictegravir一样，是现代艾滋病治疗中最常用的“锚定”药物——对整合酶抑制剂产生耐药性可能会显著限制未来的治疗选择。因此，卡博特韦/利匹韦林治疗失败被今年早些时候在逆转录病毒和机会性感染会议（CROI）上提到的专家赛·胡（Saye Khoo）称为“低发生率但高后果事件”。然而，关于治疗失败后最佳治疗方案的指导原则和数据仍然有限。
“在现实中，当卡博特韦/利匹韦林治疗失败时，人们会依据基因型检测结果来选择治疗方案，”加拿大安大略省渥太华医院的临床药学专家皮埃尔·吉盖尔（Pierre Giguère）解释道。“我们倾向于选择那些没有可能导致治疗失败突变的药物。而在卡博特韦/利匹韦林治疗失败的情况下，当出现双类别耐药突变时，如我们病例中那样，剩下的选择就是蛋白酶抑制剂。”
他指出，在这种情况下，蛋白酶抑制剂达芦那韦（darunavir）——通常与可比司他（cobicistat）或利托那韦（ritonavir）联合使用——已成为“治疗的支柱”。
然而，他和同事本周在国际艾滋病科学协会（IAS）会议上报告了一组不寻常的病例系列，共六名患者。这些患者均成功接受了基于整合酶抑制剂的单片每日治疗方案bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide（Biktarvy）治疗。
所有患者都存在与整合酶抑制剂和非核苷类逆转录酶抑制剂相关的主要耐药突变。尽管如此，所有患者在改用基于bictegravir的治疗方案后，病毒载量均被抑制到低于20拷贝/mL，并且这种抑制状态持续了6至18个月不等。
这种治疗方法是在临床实践中意外发现的。第一例患者是一名女性，最初选择改用基于bictegravir的治疗方案是因为她无法忍受注射部位的疼痛。然而，在她改用该方案后进行的样本检测中发现，她出现了病毒学突破，并对整合酶抑制剂（148R）和逆转录酶（101E）产生了耐药性。
在这些情况下，通常不会推荐这种治疗方案，因此她的医生曾考虑让她停止已经开始使用的bictegravir，但最终决定不这样做，因为她此时已经实现了病毒抑制。“在这种情况下，有什么理由去改变一个正在起效的简单治疗方案呢？”吉盖尔问道。“因此，决定继续密切随访这名患者，确保她继续保持病毒抑制状态。这就是我们的第一个病例。”
接下来的五名患者是该医院在卡博特韦/利匹韦林治疗失败后出现病毒学失败的五名患者。“我们决定继续使用Biktarvy，基于那一个病例的经验，后来变成两个病例，现在已经是六个病例，”吉盖尔说。
后续三名患者在138和148两个位点均出现突变。虽然卡博特韦通常会选择这些突变，并迅速导致对卡博特韦的显著敏感性下降，但对bictegravir并非如此。“从体外实验的角度来看，你不会认为这些突变会对bictegravir的敏感性产生很大影响，”吉盖尔说。“但缺乏的是临床数据。”
英国伦敦中央与西北伦敦NHS基金会信托的性健康和艾滋病医学顾问医生劳拉·沃特斯（Laura Waters）将这种方法描述为“大胆”。她指出，虽然有其他关于患者在卡博特韦/利匹韦林治疗失败后改用整合酶抑制剂的报道，但这些报道通常不涉及具有整合酶抑制剂耐药突变的患者。
“但随着我们了解的越来越多，耐药并不是绝对的，我们的第二代整合酶抑制剂具有很高的抑制商数，因此我们预计许多人仍有可能实现病毒学抑制，”她告诉《Medscape医学新闻》。
她说她担心这种反应的持久性。在这五名报告的病例中，有三名的随访时间不到一年，而随访时间最长的患者有20个月的随访数据。
“令人担忧的是宽容度：如果有人漏服了一剂药会发生什么？如果有人服用含有阳离子的药物或补充剂，进一步降低了整合酶抑制剂的浓度会发生什么？”
吉盖尔则强调，当卡博特韦/利匹韦林治疗失败时，定义一个可以实施的安全应对策略非常重要。“我认为我们必须能够提出一个简单且耐受性良好的备用治疗方案，以防万一治疗失败，”他说。
目前还不清楚基于bictegravir的治疗方案是否是正确的选择，但他希望其他医生也能尝试复制这一经验。“时间会告诉我们这种效果是否持久，我们需要更多人来确认这一点。”
这项研究没有获得资金支持。吉盖尔报告称自己没有相关的财务关系。沃特斯曾从默克公司（MSD）、ViiV Healthcare、强生制药和艾伯维公司获得演讲和咨询费用。她也是由吉利德科学公司、默克公司（MSD）和ViiV Healthcare资助的临床试验的研究者。
Roger Pebody 是一名驻巴黎的自由撰稿记者。
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