在卒中发生后不久启动直接口服抗凝药（DOACs）现在可以更为明确地被认为对某些患者既安全又有效，因为研究人员已经将四项主要试验的数据汇总在了一项大规模患者级荟萃分析中。
研究发现，对于患有急性缺血性卒中和心房颤动（Afib）的患者，如果在卒中发作后4天内启动DOAC治疗，则30天内的后续卒中事件显著减少（2.1% vs 3.0%，OR 0.70，95% CI 0.50-0.98），无论初始卒中严重程度、再灌注治疗情况以及之前是否使用过口服抗凝药。
特别是，早期启动DOAC治疗能减少复发性缺血性卒中的发生率（1.7% vs 2.6%，OR 0.66，95% CI 0.45-0.96），而两组的症状性脑出血（sICH）发生率均为0.4%（OR 1.02，95% CI 0.43-2.46）。这一结果由伦敦大学学院卒中研究中心的David Werring博士及其同事报告。
Werring的研究团队在《柳叶刀》杂志上发布的CATALYST报告中写道：“我们的研究结果表明，临床医生应在卒中后4天内启动DOAC治疗，而不支持延迟启动DOAC的做法。早期启动DOAC还具有提高患者依从性和缩短住院时间的实际优势。”
尽管如此，作者警告说，这项包含超过5,400名患者的荟萃分析——数据来自TIMING、ELAN、OPTIMAS和START试验——大多纳入的是轻至中度卒中患者。“非常严重的卒中、严重的占位性出血性转化或两者兼有的患者在CATALYST中代表性不足，因此临床医生仍需为这些患者制定个体化决策。”
“然而，我们的数据表明，除了在特殊情况下，早期启动DOAC似乎对广泛的急性缺血性卒中和心房颤动患者有益，其及时使用可在前30天内常规提供以降低早期缺血性卒中复发的风险。”Werring及其同事总结道。
长期以来，临床医生一直在困惑何时开始卒中后的抗凝治疗，因为在关键的DOAC试验中并未包括近期卒中幸存者。
TIMING、ELAN、OPTIMAS和START试验正是为了回答这个问题而设计的。然而，单独来看，没有任何一项试验能够明确证明早期DOAC治疗有效且不会导致过度出血——因此国际指南对此缺乏明确推荐。
Werring及其同事承认，四项试验对早期与晚期DOAC启动的时间界线选择有所不同，并指出研究人员仍在寻找卒中后DOAC启动的最佳时间点。
“即便如此，严格遵守预先定义的早期或晚期启动阈值可能会过于简化这一复杂决策过程，该过程通常需要评估其他合并症，包括高龄、多重用药和虚弱等因素，这时延迟DOAC治疗可能带来更大的益处。”约翰霍普金斯大学的Wendy Ziai博士（公共卫生硕士）和希腊雅典国立卡波迪斯特里安大学阿提孔大学医院的Georgios Tsivgoulis博士（哲学博士、理学硕士）在一篇随附的社论中写道。
此外，风险收益比在多大程度上取决于具体的口服抗凝药物也是一个问题。每个试验中大多数患者使用的都是阿哌沙班（Eliquis），而其他DOAC药物如达比加群（Pradaxa）、艾多沙班（Savaysa）和利伐沙班（Xarelto）则研究较少。
CATALYST荟萃分析汇总了这四项研究，最终纳入了5,441名急性缺血性卒中和心房颤动患者。其中大部分患者来自OPTIMAS试验（67%），其次是TIMING（16%）、ELAN（14%）和START（3%）试验。
Werring的研究团队报告称，患者平均年龄为77.7岁，女性占比45.4%，NIH卒中量表评分中位数为5分。这些患者的梗死面积较小，且无出血性转化风险。
早期DOAC组从症状出现到DOAC启动的中位时间为3.0天，而晚期DOAC组为7.2天。27.4%的患者接受了静脉溶栓再灌注治疗。
该研究的主要终点是随机分组后30天内复发性缺血性卒中、症状性脑出血（sICH）或未分类卒中的复合事件。
研究人员表示，当将死亡这一竞争风险加入主要终点时，早期DOAC的估计获益降至统计学不显著水平（5.1% vs 6.3%，OR 0.81，95% CI 0.64-1.01）。
“CATALYST的结果为在轻至中度急性缺血性卒中后4天内早期启动DOAC的政策提供了最有力的支持证据。”Ziai和Tsivgoulis写道，“然而，基于事后功效计算，该研究的功效不足。”
Werring及其同事还警告说，另一项重要限制是并非所有患者都通过脑成像确认了复发性缺血性卒中。
“对于出血风险较高的患者，我们期待计划中的分析……包括基线影像上的出血性转化、梗死范围和严重小血管病的影像数据。”Ziai和Tsivgoulis补充道。
该研究得到了英国心脏基金会、国家卫生与护理研究所伦敦大学学院医院生物医学研究中心以及瑞士国家科学基金会的支持。
Werring报告称获得了卒中协会、英国心脏基金会和国家卫生与护理研究所高级研究员奖的资助；Bayer的演讲酬金；Alexion和Novo Nordisk的演讲及主持酬金；Alnylam、Bayer和Novo Nordisk的咨询费；担任PROHIBIT-ICH和OPTIMAS试验的首席研究员；并参与了OXHARP DSMB、LACI-2、TICH-2、TICH-3、RESTART、MACE-ICH和PLINTH试验指导委员会的工作。
合著者报告了与行业和其他实体的多重关系。
Ziai报告称获得了美国神经疾病与中风研究所的资助，并担任《神经重症监护》期刊的副主编。
Tsivgoulis无相关披露信息。
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