亲爱的Roach医生：
我今年64岁，过去半年左右一直有周期性的呼吸急促症状，这种情况主要发生在运动时，但有时在站立时也会出现。
我确实有冠状动脉疾病的家族史。在进行CT血管造影（我的钙化评分为617）和超声心动图（结果正常）后，我的介入性心脏科医生建议进行血管造影。结果显示右冠状动脉阻塞30%-40%，左前降支动脉（LAD）阻塞30%，属于轻中度狭窄。
他还提到“LAD动脉的轻度桥接现象”，可能原因是周期性呼吸急促伴随轻中度狭窄。尽管我过去曾患食管炎（现通过质子泵抑制剂Voquezna每日10毫克控制），他仍让我每天服用81毫克阿司匹林以改善血流。
过去十年我一直服用40毫克的Crestor（瑞舒伐他汀），之前还服用了13年的Lipitor（阿托伐他汀）。虽然过去十年我的总胆固醇水平保持在170-180 mg/dL之间，但我的低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）水平并不理想。他建议我每天加服10毫克Zetia（依折麦布），以进一步降低胆固醇水平并改善HDL/LDL比例。
医生还提到，有一些数据支持Crestor和Zetia可以减少现有的狭窄，并帮助使不稳定的斑块更稳定。从您的角度来看，鉴于我的病史和当前健康状况，添加81毫克阿司匹林和Zetia是否合理？
回答：
在我看来，您的心脏科医生给出了非常恰当的管理建议，我完全同意。在讨论如何管理您的胆固醇之前，我先解释一下“桥接现象”。这是指通常位于心肌外壁的动脉部分穿过心肌内部的情况。当心脏收缩时，这部分动脉的血流可能会部分或完全停止。
一些人在桥接区域同时存在动脉粥样硬化斑块，这似乎正是您的情况。β受体阻滞剂有时会被用来防止心肌过度收缩导致血流中断。如果症状严重且对药物治疗无反应，甚至可以考虑手术。
近年来，阿司匹林作为预防心脏病发作的手段受到了质疑，尽管我们已经使用它几十年了。像Crestor和Lipitor这样的他汀类药物比阿司匹林更有效且风险更低，因此现在阿司匹林用于预防的情况减少了，因为有更多他汀类药物可用。
然而，对于患有冠状动脉疾病的人，即使只有30%的阻塞，阿司匹林仍然是明确推荐的，以预防心脏病发作。低剂量阿司匹林不太可能引起出血，而食管炎并不是停用阿司匹林的理由。
关于如何积极治疗胆固醇的问题，仍然存在争议。大多数心脏科医生会参考LDL水平，虽然所有专家都认同低于70 mg/dL是最佳目标，但有些专家会将其降至50甚至40 mg/dL。事实是，您尽管服用了他汀类药物，仍出现了阻塞，因此我认为额外的治疗是有必要的，以保护您免于进一步恶化。
Zetia能够阻止身体吸收饮食中的胆固醇，通常安全且耐受性良好。这是一个很好的建议，并且最近的研究也支持其使用。另一种选择是PCSK-9抑制剂药物，如Praluent（alirocumab），它在降低LDL水平和减少心脏病发作风险方面非常有效。
最后，请不要忽视健康饮食和定期锻炼的重要性，无论是否用药，这些都有助于您的整体健康。
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