亲爱的Roach医生：
我是一名64岁的男性，近六个月来偶尔会出现呼吸短促的情况。这种情况大多发生在运动时，但有时站立时也会发生。
我有冠状动脉疾病的家族史。在进行CT血管造影（我的钙化评分为617）和超声心动图（结果良好）后，我的介入性心脏病专家建议进行血管造影。结果显示，右冠状动脉有30%至40%的轻中度狭窄，左前降支动脉有30%的狭窄。
他还提到左前降支动脉存在“轻度桥接”现象，这可能是导致我周期性呼吸短促以及轻中度狭窄的部分原因。他让我每天服用81毫克的阿司匹林以改善血流，尽管我过去曾患过食管炎，但现在通过质子泵抑制剂Voquezna（每日10毫克）已得到控制。我过去十年一直在服用40毫克的Crestor（瑞舒伐他汀），之前还服用了13年的Lipitor（阿托伐他汀）。虽然我的总胆固醇水平在过去十年中保持在170-180 mg/dL，但我的低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）水平并不理想。他建议我在Crestor的基础上每天加服10毫克的Zetia（依折麦布），以进一步降低胆固醇并改善HDL/LDL水平。
医生还表示，有一些数据支持Crestor和Zetia的联合使用，这可能有助于减少现有的狭窄程度，并使不稳定的斑块更加稳定。从您的角度来看，考虑到我的病史和当前健康状况，增加81毫克阿司匹林和Zetia是否合理？
—D.B.
亲爱的D.B.：
在我看来，您的心脏病专家给出了非常恰当的治疗建议，我完全同意。在讨论如何管理您的胆固醇之前，让我先解释一下“桥接”现象。这是指心脏动脉的一部分，通常位于心肌外壁，部分穿过心肌内部。当心脏收缩时，这部分动脉的血流可能会部分或完全停止。一些人在桥接区域还会出现动脉粥样硬化斑块，这似乎正是您的情况。有时会开具β受体阻滞剂，以防止心肌过度收缩而导致血流中断。如果症状严重且对药物治疗无效，甚至可以考虑手术。
近年来，阿司匹林作为预防心脏病发作的手段受到了质疑，尽管我们已经使用它几十年了。像Crestor和Lipitor这样的他汀类药物比阿司匹林更有效且更安全，因此在广泛使用他汀类药物后，阿司匹林的预防用途已大大减少。
然而，对于患有冠状动脉疾病的人，即使狭窄程度仅为30%，阿司匹林仍然是明确推荐的，以预防心脏病发作。低剂量阿司匹林不太可能引起出血，而食管炎并不是停用阿司匹林的理由。
关于胆固醇治疗的强度问题仍然存在争议。大多数心脏病专家参考的是LDL水平，尽管所有专家都同意低于70 mg/dL是最理想的，但有些专家会建议将LDL降到50甚至40 mg/dL。事实上，尽管您一直在服用他汀类药物，却仍出现了狭窄，因此我认为有必要采取额外的治疗措施来保护您。
Zetia可以阻止身体吸收饮食中的胆固醇，通常是安全且耐受性良好的。因此，这是一个很好的建议，最近也有新的研究支持其使用。另一种选择是PCSK-9抑制剂类药物，如Praluent（阿利库单抗），这种药物在降低LDL水平和减少心脏病发作风险方面非常有效。最后，请不要忽视健康饮食和规律锻炼的作用，无论是否服用药物，这对健康都有帮助。
读者可以通过电子邮件将问题发送至ToYourGoodHealth@med.cornell.edu。
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