背景
心律失常（亦称心律紊乱）指心脏节律出现异常——包括不规则、过快或过慢。其可起源于心房、房室结或心室，临床表现谱系广泛，从无症状到危及生命不等。部分心律失常属于良性且短暂，而另一些可能导致血流动力学障碍、栓塞事件或猝死。
心律失常源于心脏电冲动的产生或传导异常，主要涉及：
- 心率异常：心动过缓（＜60次/分）或心动过速（＞100次/分）
- 节律异常：不规则节律（如心房颤动）或异位节律（如室性早搏）
- 传导异常：传导阻滞、折返环路或旁路传导
分类/类型
一、按心率分类：
- 心动过缓性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞、交界性心律
- 心动过速性心律失常：心房颤动/扑动、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动
二、按起源部位分类：
- 室上性：心房颤动/扑动、室上性心动过速、WPW综合征
- 室性：室性早搏、室性心动过速、心室颤动
- 交界性：交界性逸搏或心动过速
三、按临床影响分类：
- 良性/生理性：窦性心律不齐、孤立性室性早搏
- 病理性：持续性室速、快速心室率心房颤动、三度房室传导阻滞
病理生理机制
心律失常源于以下异常：
- 冲动形成：自律性增强、触发活动（如后除极）
- 冲动传导：折返环路、传导延迟或阻滞
- 心律失常对心输出量的影响取决于心率、节律规则性及基础心脏功能，可能导致低血压、缺血、血栓栓塞或晕厥
流行病学
- 心房颤动是全球最常见心律失常，美国患者超300万
- 老年人群更易发心动过缓性心律失常（传导系统退行性变）
- 室上性心动过速在年轻个体中更常见
- 室性心律失常常与结构性心脏病及心梗后患者相关
病因
一、致病因素
- 电解质紊乱（如低钾血症、高钾血症、低镁血症）
- 缺血性心脏病（尤其心梗后）
- 心力衰竭、心肌病、瓣膜病
- 药物：地高辛、抗心律失常药、β受体阻滞剂、QT间期延长类药物
- 结构性心脏缺陷：先天性或获得性
- 浸润性疾病：淀粉样变性、结节病
- 感染：心肌炎、心内膜炎
- 内分泌/代谢异常：甲状腺功能亢进（心房颤动）、甲状腺功能减退（心动过缓）、缺氧
- 物质滥用：酒精（"假日心脏综合征"）、可卡因、咖啡因
二、危险因素
- 年龄＞60岁
- 高血压、糖尿病、冠状动脉疾病
- 心力衰竭或左室功能障碍
- 阻塞性睡眠呼吸暂停
- 瓣膜性心脏病
- 心律失常或猝死家族史
临床表现
一、病史（症状）
- 心悸（心慌、心 pounding、漏搏感）
- 头晕、眩晕
- 晕厥或近晕厥
- 胸部不适或压迫感
- 呼吸困难、疲劳
- 恶性室性心律失常可致心脏骤停
- 部分患者无症状，偶发发现
二、体格检查（体征）
生命体征：
- 心动过缓或心动过速
- 脉律绝对不齐（如心房颤动）
- 低血压（低心输出量状态）
- 脉压差变窄或增宽（取决于血流动力学障碍程度）
全身状态：
- 静息时可能表现正常
- 快速心律失常或灌注不良时呈痛苦状态
- 症状发作期伴多汗或面色苍白
心血管系统：
- 听诊心律/率不规则
- 大炮A波（房室分离时）
- S1强度变化（如心房颤动）
- 心力衰竭时可闻奔马律（S3/S4）
神经系统：
- 严重心律失常可致晕厥或意识障碍
- 短暂性虚弱或意识模糊
- 卒中症状（心房颤动相关栓塞）
呼吸系统：
- 呼吸急促或呼吸困难
- 心力衰竭时双肺底湿啰音
皮肤/四肢：
- 灌注不良时四肢冰凉
- 心源性休克时见发绀或花斑
- 毛细血管再充盈时间延长
鉴别诊断
- 窦性心律不齐（正常变异）
- 异位房性心律或房性早搏
- 房室传导阻滞（一度至三度）
- 心房颤动/扑动
- 室上性心动过速（如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速）
- 室性心动过速或心室颤动
- 病态窦房结综合征
- 电解质紊乱
- 甲状腺功能亢进
- 药物毒性（如地高辛、抗心律失常药）
诊断检查
- 心电图：节律诊断必备
- 心房颤动：绝对不齐，无P波
- 室速：宽QRS波心动过速
- 室上速：窄QRS波心动过速
- 房室传导阻滞：PR间期延长或漏搏
- 电解质：钾、镁、钙、促甲状腺激素
- 心肌酶：疑诊缺血时检测
- 经胸超声心动图：评估结构性心脏病
- 动态心电图或事件记录仪：用于间歇性症状
- 住院患者遥测监护
- 电生理检查：复杂或难治性心律失常
治疗
一、急性期管理
A) 血流动力学不稳定患者（如低血压、晕厥）：
- 立即同步电复律（如快速心室率心房颤动、有脉室速）
- 除颤：无脉室速/室颤
- 静脉用药：
- 心房颤动：地尔硫䓬、β受体阻滞剂、胺碘酮
- 室速：胺碘酮、利多卡因
- 室上速：腺苷
B) 稳定患者：
- 根据类型选择控制心率或节律
- 纠正基础病因（如电解质紊乱、缺血、药物毒性）
二、慢性期管理
- 心房颤动：心率控制（β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）、抗凝治疗（CHA₂DS₂-VASc评分）、节律控制（抗心律失常药或消融）
- 室上速：房室结阻滞剂、导管消融
- 室速：β受体阻滞剂、胺碘酮、高危者植入ICD
- 心动过缓性心律失常：有症状或高级房室传导阻滞者植入起搏器
药物治疗
| 药物类别 | 代表药物 | 临床要点 |
|---|---|---|
| β受体阻滞剂 | 美托洛尔、艾司洛尔 | 控制心率；失代偿性心衰禁用 |
| 钙通道阻滞剂 | 地尔硫䓬、维拉帕米 | 心房颤动心率控制 |
| 抗心律失常药 | 胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼 | 节律控制或室速抑制 |
| 腺苷 | — | 终止室上速（短暂房室传导阻滞） |
| 抗凝剂 | 华法林、新型口服抗凝药 | 心房颤动卒中预防 |
| 电解质补充 | 镁剂、钾剂 | 纠正触发因素 |
器械治疗
- 起搏器：有症状心动过缓或传导阻滞
- 植入式心脏复律除颤器（ICD）：二级预防（如存活室速/室颤）或一级预防（心肌病EF＜35%）
- 导管消融：心房颤动、室上速及部分室速
会诊建议
- 心血管内科：所有持续性或有症状心律失常
- 电生理专科：需考虑消融或复杂心律问题
- 神经内科：疑诊卒中时
- 内分泌科：甲状腺相关心律失常
患者教育
健康指导
- 识别症状（心悸、晕厥）
- 坚持用药及随访
- 避免兴奋剂（咖啡因、酒精、毒品）
- 心房颤动患者强调抗凝重要性
筛查
- 高危人群常规心电图
- 不明原因晕厥行动态心电监测
- 猝死家族史者基因筛查（如长QT综合征）
疫苗接种
- 流感疫苗和肺炎球菌疫苗可减少心血管并发症
随访管理
短期：
- 干预后监测复发
- 评估药物副作用
长期：
- 按需复查心电图或动态心电图
- 华法林使用者监测抗凝
- 起搏器/ICD定期检查
- 监测结构性心脏病进展
预后
- 良性心律失常（如房性早搏、窦性心律不齐）：预后极佳
- 心房颤动：未治疗时卒中及心力衰竭风险增加
- 室速/室颤：未经干预可致命
- ICD植入者：高危人群生存率显著改善
- 预后取决于类型、基础心脏功能及干预及时性
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