心力衰竭患者植入式心脏复律除颤器电击的预后重要性Prognostic Importance of Defibrillator Shocks in Patients with Heart Failure | New England Journal of Medicine

摘要

背景

因原发性预防（即预防首次危及生命的室性心律失常事件）接受植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗的心力衰竭患者，后续可能出现治疗性电击。关于此类患者接受ICD治疗后长期预后的数据有限。

方法

在829名随机接受ICD治疗的心力衰竭患者中，811名成功植入ICD。将室性心动过速或心室颤动发作后触发的ICD电击定义为适当电击，其他电击定义为不当电击。

结果

中位随访45.5个月期间，269名患者（33.2%）至少接受过一次ICD电击，其中128名仅接受适当电击，87名仅接受不当电击，54名同时接受两种电击。Cox比例风险模型分析显示：适当电击患者全因死亡风险是未接受电击患者的5.68倍（95%CI 3.97-8.12；P<0.001），不当电击患者的死亡风险增加1.98倍（95%CI 1.29-3.05；P=0.002）。即使存活超过24小时的患者，死亡风险仍升高2.99倍（95%CI 2.04-4.37；P<0.001）。接受任何电击患者的最常见死因为进展性心力衰竭。

结论

接受原发性预防ICD植入的心力衰竭患者，无论何种心律失常引起的电击治疗，其死亡风险均显著高于未接受电击的相似患者。

研究方法

研究人群与设计

SCD-HeFT研究纳入2521名纽约心脏协会（NYHA）II-III级心力衰竭患者，左室射血分数≤35%且无持续性室性心律失常病史。中位随访45.5个月显示，ICD治疗组较单纯药物治疗组死亡风险降低23%。

ICD治疗

99.1%患者植入单导线ICD（Medtronic Micro Jewel II模型7223Cx），设置保守程序仅对快速危及生命的心室颤动或室速进行干预，心率≥188次/分（≤320毫秒）定义为心动过速。

随访分析

采用Cox比例风险模型分析电击治疗与死亡风险的关系，校正年龄、性别、心衰病因等18项基线预后因素。将适当和不当电击作为时间依赖协变量进行分析。

研究结果

电击治疗情况

33.2%的ICD植入患者（269/811）至少接受过一次电击治疗。其中：

• 仅适当电击：47.6%（128/269）
• 仅不当电击：32.3%（87/269）
• 同时接受两种电击：20.1%（54/269）

死亡率分析

182例随机分配至ICD组的患者死亡：

• 未植入ICD的18例患者中9例死亡
• 811例植入ICD患者中173例死亡
• 电击患者死亡率显著升高：
• 仅适当电击：36.8%（67/182）
• 仅不当电击：11.5%（10/87）
• 未电击：15.9%（86/542）

风险比分析

• 适当电击 vs 无电击：风险比5.68（95%CI 3.97-8.12）
• 不当电击 vs 无电击：风险比1.98（95%CI 1.29-3.05）
• 同时接受两种电击：风险比11.27（95%CI 6.70-18.94）

临床意义

本研究首次证实：

1. ICD电击（无论适当与否）均与死亡风险显著增加相关
2. 心力衰竭进展是电击患者的主要死因
3. 需重新评估电击患者的治疗策略

研究局限性

1. 部分ICD检测事件可能未传至核心实验室
2. 设备存储容量限制导致频繁心律失常事件数据覆盖
3. 仅37%死亡患者获取了ICD术后数据

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