摘要
心理困扰在心血管疾病患者中的重要性日益受到重视，它既是心血管疾病发生和进展的促成因素，也是心血管疾病发展的结果。急性心肌梗死患者面临抑郁症、焦虑症、心理社会压力或创伤后应激障碍的风险增加。这些在心肌梗死后出现的负面心理因素统称为心肌梗死后心理困扰（postmyocardial psychological distress, PMPD）。高达半数的心肌梗死患者可能经历某种形式的心理困扰，而这种心肌梗死后心理困扰与未来心脏事件风险增加相关。心肌梗死后心理困扰可能导致未来心脏风险增加的生物学合理机制包括：体力活动减少、吸烟（及戒烟失败）、过量饮酒、不良饮食、肥胖、睡眠不足、社会支持不足、药物依从性降低以及心脏康复参与度差。关于治疗心肌梗死后心理困扰是否能改善心脏预后的数据参差不齐且质量各异，特别是在焦虑、压力和创伤后应激障碍患者中，需要进一步研究。尽管如此，多种干预措施可以减轻心理困扰，从而改善心理健康、增强情感幸福感并提高生活质量。医疗专业人员的目标应该是不仅治疗疾病，还要治疗我们面前的整个人。
心血管疾病患者中的心理困扰重要性日益被认可，它既是心血管疾病发展的促成因素，也是心血管疾病发展的结果¹⁻⁴。急性心肌梗死（MI）患者可能出现抑郁、焦虑、心理社会压力或创伤后应激障碍（PTSD）症状。这些在MI后出现的负面心理因素统称为心肌梗死后心理困扰（PMPD）。
沮丧、恐惧、焦虑和悲伤——以及睡眠、注意力和食欲障碍——可能是经历MI等重大医疗事件的正常部分。然而，当这些症状导致持续困扰或损害个人功能能力时，它们被视为异常（或可能代表正式的精神疾病），我们将这些症状表征为PMPD。
抑郁症是一种以持续悲伤、对活动失去兴趣或愉悦感（快感缺失）及相关症状（如食欲减退、睡眠障碍、疲劳和注意力难以集中）为特征的疾病。焦虑是一种忧虑、沉思、恐慌及相关身体症状（如胸部不适）的体验，可以是慢性的或急性的。MI后焦虑症患者可能会发展为心脏焦虑，包括对复发性心脏事件甚至死亡的恐惧，以及对心悸或胸部紧绷等心脏感觉的恐惧和关注增加。心理社会压力是由于日常和挑战性事件引起的情绪紧张、压力或紧张状态。PTSD虽然包含"压力"一词，但最好被视为一种独特状况，其中在特定、可怕、危及生命的事件（如MI）背景下出现一系列症状，具有特定症状，如噩梦、闪回、回避、惊跳反应增加和功能障碍。
PMPD的报告发病率因研究人群、定义和确定困扰的方法以及随访期而差异很大。尽管如此，心理困扰的患病率仍然值得注意。约1/3的患者会在MI后经历抑郁症⁵⁻¹⁰。相比之下，在一般人群中，美国成年人抑郁症的年发病率为8.4%，终身患病率为12%¹¹。MI住院患者中焦虑和急性应激障碍（在创伤事件后第一个月内发生的一种症状与PTSD相似的状况）也很常见，发生在高达50%的住院患者中¹²,¹³。出院后数月的发病率据报道在13%至59%之间¹⁴，但最可能在20%至30%之间¹⁰,¹⁵。PTSD的发病率为至少4%和9%¹⁰，可能高达21%¹⁶。MI后心理困扰的已识别风险因素包括年轻年龄、女性性别、代表性不足的种族和民族、较低的教育水平、独居、感知到的社会支持缺失、未婚和失业、精神病史、不健康生活方式、移民身份以及心血管、代谢和呼吸并发症史¹⁷⁻²²。
PMPD与未来心脏不良事件（特别是复发性MI）风险增加相关²³⁻²⁶。这种心理困扰也可能合理地促成MI后观察到的自杀风险增加²⁷⁻²⁹。因此，PMPD日益被视为需要在MI后患者中识别、评估和治疗的重要因素。例如，美国心脏协会、美国心脏病学会、欧洲心脏病学会和美国家庭医师协会已在近期关于急性冠脉综合征（ACS）和心血管疾病预防的指南中纳入了心理健康筛查和管理的各个方面³⁰⁻³³。
在这份美国心脏协会科学声明中，回顾了PMPD的不良临床后果和可能导致不良结果的可能机制。提供了关于PMPD识别、筛查、初步治疗和转诊的指导。
方法学
为制定本科学声明，根据广泛的相关专业知识领域、专业和主要实践环境确定并选择了写作组成员。通过PubMed识别用于分析的相关研究，搜索词包括抑郁、焦虑、压力、PTSD、心理困扰、情绪困扰、MI和ACS。评估研究数据时考虑的因素包括观察性与实验性（临床试验）设计、样本量、相关性与因果关系、测量的临床结果、心理评估质量以及随访持续时间。本文重点关注这些出版物中最相关的发现，并努力以提高医疗社区对PMPD的认识并提供其识别和初步分诊基本指导的方式综合和总结这些信息。
对于总结的研究结果，包含研究文章中提供的比值比、风险比（HR）、95%置信区间（CI）和P值。根据努力保持科学声明简洁易读的要求，本文并非包罗万象，而是以适合忙碌医疗从业者的风格突出关键问题。所有写作组成员报告与行业无相关关系或利益冲突。稿件由所有写作组成员撰写、审查和批准，然后经过外部审稿人和美国心脏协会领导层的正式审查。
PMPD的不良临床后果
越来越多的数据表明PMPD与未来不良心脏事件相关。在26,641名首次MI患者的国家SWEDEHEART（瑞典增强和发展循证心脏病护理网络系统）登记中，评估了MI后2个月和12个月的心理困扰。与无困扰患者相比，持续情绪困扰患者（占患者的21%）的心血管死亡风险比为1.46（95% CI，1.16-1.84）²³。一项澳大利亚研究发现，MI（或中风）后心理困扰程度与未来心血管风险之间存在"剂量-反应"关系。在平均4.7年的随访后，中度心理困扰与未来MI风险增加28%相关（HR，1.29 [95% CI，1.15-1.43]），高度/非常高度困扰与风险增加60%相关（HR，1.60 [95% CI，1.38-1.86]），与低度困扰相比²⁴。
有大量证据表明MI后抑郁症与复发性心血管事件和死亡风险增加一倍相关²⁵,²⁶。无论抑郁症是通过临床诊断（即重度抑郁症）还是通过自我报告症状严重程度测量来定义，这种关联都存在²⁶。基于将MI后抑郁症与增加的心血管风险和死亡率联系起来的证据强度，2014年美国心脏协会科学声明建议将抑郁症提升为MI或其他类型ACS患者的风险因素³⁴。一些研究表明，抑郁症的某些亚型或症状，如快感缺失或MI后新发抑郁症状，与较高风险相关，但这些发现并未一致地被复制³⁵⁻³⁸。
将焦虑与增加的心血管风险和死亡率联系起来的证据更为混杂³⁹⁻⁴³。大多数证据表明焦虑与有MI病史患者的心血管风险增加相关，尽管可能比抑郁症的程度要低³⁹。在一项研究中，近300名MI后患者在住院期间和4个月后通过心脏焦虑问卷进行了评估，该问卷评估恐惧、注意力、避免体育锻炼和安全寻求行为⁴¹。在平均4.2年的随访中，住院期间通过心脏焦虑问卷测量的焦虑与主要不良心脏事件的风险比为1.59（95% CI，1.04-2.43；P=0.033）。出院4个月后通过心脏焦虑问卷评分得出的风险比为1.77（95% CI，1.04-3.02；P=0.036）。避免体育活动被发现是增加风险比的主要驱动因素。在12项研究的荟萃分析中，包括总共5,750名MI后患者，平均随访2.6年，焦虑患者的复合终点（心脏事件、心脏死亡率和全因死亡率）的比值比为1.36（95% CI，1.18-1.36；P<0.001）。新发心脏事件的比值比为1.71（95% CI，1.31-2.23；P<0.001），心脏死亡率为1.23（95% CI，1.03-1.47；P=0.02）。
急性压力已被证明与MI、室性心律失常和猝死风险增加相关⁴⁴。例如，1994年北岭地震期间的每日死亡率与地震当天猝死增加5倍相关⁴⁵。慢性压力与未来不良心脏事件（如MI）风险增加约40%至60%相关⁴⁴,⁴⁶,⁴⁷。很少有数据专门评估MI后压力和未来心脏风险。在一项对24家美国医院4,204名MI后患者的队列研究中，他们完成了感知压力量表-4，与低压力相比，中度或高压力者报告心绞痛更频繁，2年调整后的全因死亡率增加（12.9%对比8.6%；P<0.001）。未报告心脏死亡率⁴⁸。
几项研究考察了MI诱导的PTSD对预后的影响。在一项对297名自我评估PTSD症状归因于先前索引MI的患者的研究中，在平均2.8年的随访后，PTSD症状较高的患者因心血管疾病相关的再住院调整风险比为1.42（95% CI，1.07-1.88）⁴⁹。3项研究的荟萃分析发现，发展为与MI相关的PTSD症状的患者，复发性心血管事件或死亡风险增加一倍⁵⁰。风险比为2.00（95% CI，1.69-2.37）。
MI后的抑郁症、焦虑症和PTSD不仅与预后较差相关，还与生活质量较低相关⁵¹⁻⁵³。尽管PTSD（以及抑郁症和焦虑症）通常在MI等创伤事件后随时间缓解，但一项研究表明，MI或其他类型ACS后早期PTSD症状甚至在8年后仍与较差的生活质量相关⁵⁴。
MI可能诱导PMPD的机制
已提出几种MI可能诱导PMPD的合理机制，尽管这一调查领域处于早期阶段。MI引起的缺血性损伤触发促炎细胞因子的释放，这些细胞因子可通过多种途径影响大脑，包括下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统⁵⁵。这可以诱导类似抑郁的症状，如退缩、无活动性和社交脱离。这种行为模式有时被称为"疾病行为"，以突出其保存能量以促进恢复的进化功能⁵⁶。下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统的激活也可能导致过度唤醒和警惕，这是压力、焦虑和PTSD的关键症状⁵⁷。此外，炎症细胞因子水平升高与降解色氨酸（血清素前体）的酶活性增加相关，可能导致血清素水平降低。这可能代表另一个将炎症与心脏病患者抑郁症联系起来的机制性联系⁵⁸。
从心理角度看，MI是一种危及生命的事件，可能作为创伤，可能导致PTSD。即使未达到PTSD标准，MI也可能作为条件事件，导致个体将健康和心脏相关刺激与恐惧联系起来⁵⁹,⁶⁰。这种恐惧可能促进避免让患者想起事件或死亡可能性的情况，如体育活动。避免反过来可能导致通过学习过程对避免的刺激产生更长期的恐惧⁶⁰,⁶¹。避免也与抑郁症的发展相关；患者可能停止参与先前喜欢的活动并自我社交隔离⁶²,⁶³。内感受偏见，表征为对身体感觉的注意力和困扰增加，也可能导致患者发展PMPD的可能性⁶⁴。在一组因ACS入院的患者样本中，与低PTSD症状相比，出院后高PTSD症状的患者在体力活动期间对心脏活动的恐惧的调整几率高73%，避免体力活动的几率高35%⁶⁵。
社会经济因素可能损害个人的应对能力并促成PMPD。例如，大型基于登记的研究表明，与有工作的MI病史患者相比，失业患者PMPD风险增加一倍²²。社会经济因素的影响可能因以下事实而放大：社会经济因素影响有关心脏康复的信息、转诊和患者参与意愿⁶⁶。
PMPD可能增加心脏风险的机制
多种机制可能导致发展PMPD的患者不良心脏事件增加。已知心理困扰是发展心脏风险因素的风险因素，包括吸烟、糖尿病、久坐生活方式和肥胖⁶⁷。有大量证据表明MI后抑郁症对降低复发风险的多种健康行为产生负面影响。这可能导致体力活动不足、睡眠不足、饮食不良、吸烟、心血管药物依从性降低以及心脏康复参与度差⁶⁸,⁶⁹。对这些关联的不同解释已被提出，例如无法遵循推荐行为、能量和疲劳低、动机受损和认知缺陷。抑郁症还与自主神经系统活动改变相关，包括心率变异性低、心率升高、儿茶酚胺水平和炎症活动升高、血小板反应性增加以及内皮功能障碍⁷⁰,⁷¹。
焦虑也与较差的健康行为相关，如吸烟、过量饮酒、体力活动减少和饮食不良，这些会增加心血管疾病风险⁷²⁻⁷⁴。心脏焦虑与多种健康行为依从性降低相关⁷⁵,⁷⁶。MI后PTSD同样与不良健康行为相关。在一项评估PTSD与依从性关系的研究中，使用电子药瓶跟踪打开药瓶的日期和时间，ACS后PTSD症状升高患者对药物方案不依从的可能性是两倍⁷⁷。
急性心理社会压力可导致冠状动脉血管收缩、心肌缺血和左心室壁运动异常⁴⁴。研究表明，20%至70%的冠心病成人在急性心理压力下会出现缺血⁷⁸。如前所述，这种压力与MI、室性心律失常和猝死风险显著增加相关。关于慢性压力，慢性压力导致的慢性交感神经系统刺激导致血压升高⁴⁴。在某些但并非所有研究中，慢性压力与C反应蛋白、炎症细胞因子和动脉炎症升高相关⁴⁴。
尽管这些发现是关联性的，但"诱导"PMPD与不诱导PMPD的随机试验显然是不道德且不可行的，这些发现提供了多种生物学上合理的机制，可能增加PMPD患者的未来心脏事件风险。此外，鉴于可能增加心脏风险的许多候选因素，确定一个或几个实际在机制上增加风险的因素仍然具有挑战性。
识别和筛查
PMPD通常首先在患者临床就诊时显现。抑郁症的关键特征可能包括悲伤情绪、绝望和对正常活动失去兴趣或愉悦感。焦虑症患者可能过度担忧或易怒，发展PTSD症状的患者可能报告关于其心血管事件的噩梦或侵入性思维，或对未来事件的过度担忧或恐惧。那些经历心理社会压力升高的患者表示感到易怒、不堪重负，无法管理或控制个人责任，并可能表现出或报告睡眠、饮食不良、避免体力活动、社交参与退出和压力增加等迹象¹⁰,⁷⁹⁻⁸¹。MI后困扰也可能通过降低随访参与度和遵循临床建议的困难来显示。
关于是否在MI后患者中部署抑郁症或其他常见困扰类型的系统筛查工具存在争论。尽管几项研究表明在心血管疾病患者中筛查是可行的⁸²,⁸³，但最近一项针对ACS后抑郁症的系统筛查和筛查后治疗的临床试验显示，对改善生活质量或减少抑郁症状没有益处⁸²。
常用筛查工具可用于提供临床医生可以用来询问那些被确定为可能有抑郁症、焦虑症、心理社会压力或PTSD担忧的患者的关键问题示例。然而，鉴于目前缺乏明确支持常规筛查的数据，目前尚无共识推荐对每位MI后患者普遍使用此类筛查工具。尽管如此，对于那些有兴趣筛查患者或进一步调查似乎可能有PMPD的患者的人员，提供以下信息。为提高效率，心理困扰可以首先通过简短的患者管理筛查工具进行评估。一种优选的前线方法是使用4项患者健康问卷⁸⁴，该问卷结合了过去2周内关于抑郁症状的2个问题和关于焦虑症状的2个问题（表1）⁸⁵。5项初级保健PTSD筛查量表（DSM-5）是一种简短、经过充分验证的工具⁸⁶，用于描述过去一个月创伤经历相关的症状。关于心理社会压力，4项感知压力量表是一种备受推崇的简短评估工具⁸⁷,⁸⁸，用于查询过去一个月有关感觉和思想的经历，每个问题根据频率从0到4评分。还有更广泛的工具可用于捕捉每个领域的心理困扰，包括8项患者健康问卷⁸⁹、9项患者健康问卷⁹⁰、7项广泛性焦虑障碍量表⁹¹、14项医院焦虑和抑郁量表⁹²、20项PTSD检查表（DSM-5）⁹³以及10项或14项感知压力量表⁸⁷,⁸⁸,⁹⁴。尽管这些心理评估可以在任何心血管护理环境中实施，但大多数证据基于心脏康复⁹⁵。如果采用常规筛查，建议该方法包括用于额外、高级评估和心理健康治疗的既定途径，并且有模型可用于在心血管医学中提供这种综合治疗³,⁹⁶。值得注意的是，当在患有身体疾病的患者中评估心理健康症状时，特别重要的是询问认知症状（如抑郁情绪、失去兴趣或反复担忧），而不是仅关注可能归因于医学疾病的躯体症状（如睡眠或能量）。
表1. 4项患者健康问卷
过去2周内，以下问题困扰您的频率如何？
| 项目 | 一点也不 | 几天 | 超过一半天数 | 几乎每天 |
|---|---|---|---|---|
| 感到紧张、焦虑或不安 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 无法停止或控制担忧 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 感到沮丧、抑郁或绝望 | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 对做事兴趣或乐趣减少 | 0 | 1 | 2 | 3 |
总分通过将4个项目得分相加确定。得分被评定为正常（0-2）、轻度（3-5）、中度（6-8）和重度（9-12）。
经Kroenke等⁸⁵许可转载。版权所有 © 2009 Wolters Kluwer Health。
初步治疗和转诊
大量研究考察了心理健康治疗对心血管疾病患者抑郁症和焦虑症的影响。关于抑郁症的药物治疗，几项抗抑郁药试验（主要是选择性血清素再摄取抑制剂[SSRIs]，舍曲林是研究最多的药物）发现这些药物在近期MI或更慢性冠状动脉疾病（CAD）患者中安全且耐受良好⁹⁷⁻¹⁰¹。关于药物疗效，SSRIs在近期MI或更慢性心脏疾病患者的临床试验中始终导致情绪症状改善⁹⁷⁻¹⁰¹，最近的一项伞状荟萃分析（涵盖23项荟萃分析）发现，与安慰剂相比，抗抑郁药改善了MI后的抑郁症，标准化平均差异较大（1.38 [95% CI，0.82-1.93]）¹⁰²。没有充分有力的研究评估抗抑郁药是否能改善MI后的心脏预后。临床试验和观察性研究的数据表明，SSRIs可能导致更好的心脏预后，包括降低MI风险，可能比其他抑郁症治疗更有效¹⁰³⁻¹⁰⁶，尽管一些观察性研究发现SSRIs对死亡率和心脏健康有中性或负面影响¹⁰⁷。其他药物可能适用于心血管疾病患者的抑郁症。抗抑郁药安非他酮在ACS后立即以治疗剂量使用已被发现是安全的¹⁰⁸,¹⁰⁹。米氮平是另一种在MI后心脏患者中发现安全有效的抗抑郁药¹¹⁰，尽管它可能增加体重。
贝叶斯随机效应荟萃分析发现，在ACS和抑郁症患者中，与常规护理或安慰剂相比，抗抑郁治疗降低了复发MI的几率（比值比，0.45 [95% CI，0.25-0.81]）¹¹¹。与许多研究一样，那些对治疗产生积极反应的患者，本例中抑郁减轻，往往是那些不良心脏事件减少的患者¹¹²。相比之下，最近一项针对12,116名个体的网络荟萃分析发现，在ACS后抑郁症治疗的随机对照试验中，尽管治疗导致抑郁症状显著减少，但抗抑郁治疗与复发MI或死亡率之间没有关系¹¹³。目前没有针对CAD患者创伤或焦虑相关状况的SSRIs大型特定试验，尽管一项CAD患者试验发现艾司西酞普兰在1年期间在减少焦虑方面优于运动或安慰剂¹¹⁴,¹¹⁵。同样，目前没有针对CAD患者其他抗焦虑药物（如苯二氮卓类药物）的大型试验。
除了药物外，心理治疗可能为CAD患者的抑郁症和焦虑症提供益处。最常见的此类治疗是认知行为疗法。传统认知行为疗法技术例如，针对焦虑的暴露疗法、针对抑郁症的行为激活以及针对疾病和患者当前状况的非功能性信念的认知重构。更现代的技术包括正念和价值导向方法，如接纳与承诺疗法。
认知行为疗法的随机对照试验导致近期MI、冠状动脉旁路移植术和更慢性心血管疾病患者的抑郁和焦虑症状获益¹¹⁶⁻¹¹⁹。其他循证心理疗法（如基于正念的压力减轻）在普通人群中患有情绪或焦虑障碍的个体中已被证明有效，并在CAD患者中显示出心理健康症状和心血管风险因素减轻的益处¹²⁰⁻¹²²；然而，尚未发现针对CAD患者基于正念的压力减轻的随机对照试验。值得注意的是，在CAD患者和普通人群中抑郁症患者中，适度运动已显示出显著的抗抑郁特性，可能与药物相当¹²³。关于其对心脏预后的影响，最近的Cochrane综述发现，心理干预可能对全因死亡率无影响（风险比，0.81 [95% CI，0.39-1.69]），对主要不良心脏事件可能几乎没有影响（风险比，1.22 [95% CI，0.77-1.92]；4项研究，450名参与者；低确定性证据）¹²⁴。
在我们当前以互联网为中心的时代，认知行为疗法也已在线提供，并在几项随机临床试验中进行了评估。自我指导和治疗师指导的干预都显示了积极结果。一项涉及8项随机对照试验和总共1,117名患者的CAD患者基于互联网的认知行为疗法荟萃分析发现，抑郁和焦虑症状显著减轻¹²⁵。
除了单一治疗外，更全面的心理健康管理计划，使用行为健康专业人员和咨询精神病学家，可以为抑郁症和焦虑症提供持续的症状监测和阶梯治疗¹²⁶。这些计划（无论是否包含也关注生物因素的组成部分）与近期MI或其他急性心血管状况患者的健康、生活质量和功能改善相关¹²⁷⁻¹³⁰。关于更广泛的压力管理，几种身心疗法似乎有效，即使在没有正式情绪或焦虑障碍的患者中也是如此。具体而言，基于正念的压力减轻、正念冥想、瑜伽和相关治疗已被证明可减少心血管疾病患者的压力¹³¹⁻¹³⁶。尽管这可能超出了大多数医疗专业人员在有限时间内能处理的范围，但可能导致压力和负面心理健康的因素，如家庭、婚姻和工作环境⁴⁴,¹³⁷,¹³⁸，可以讨论和考虑。
一种可以提供广泛MI后益处的特定干预措施是心脏康复。PMPD在心脏康复参与者中很常见¹³⁹。除了专注于运动和对身体心脏恢复的影响外，心脏康复计划通常评估抑郁症和焦虑症。此类计划本身可以提供显著的心理健康益处，包括压力管理教育，这些益处可能通过辅助治疗如认知行为疗法、基于正念的压力减轻和专门的压力管理培训得到增强⁷⁰,¹⁴⁰⁻¹⁴²。计划通常还可以在需要时将患者转介给行为健康专家。例如，心脏康复和运动训练计划已被证明可减轻抑郁症状、焦虑、敌意和压力，而这些计划中的减轻与改善心脏预后相关⁷⁰,¹⁴⁰⁻¹⁴⁵。不幸的是，大多数MI后患者不参加心脏康复⁹⁵，这似乎是通过改善患者预后和解决PMPD的"低垂果实"⁷⁰,⁹⁵,¹³⁹⁻¹⁴²。
在临床实践中，当心脏病专家或一般医疗专业人员识别出PMPD时，有多种潜在选择。临床医生可以解释压力与心脏健康之间的联系；鼓励使用社会支持（与优越的心脏预后相关）¹⁴⁶；概述运动、健康饮食和睡眠对心脏和心理健康的好处；并推荐可以显著减轻压力的基于健康干预（冥想、瑜伽）。几乎对所有MI后患者的医疗专业人员认可和转介至心脏康复计划是有指征的⁹⁵，特别是对那些情绪低落、焦虑或压力的患者。
如果临床医生识别出患者有更具体的正式诊断，如抑郁症、PTSD或焦虑症，启动SSRI治疗（例如，舍曲林起始剂量为50-75 mg/天）可以提供益处。临床医生如果其医疗系统有基于证据的治疗（如认知行为疗法）或行为健康管理计划（如协作护理）的选择，也可以将患者转介至这些计划。将心理护理整合到心血管护理中也变得越来越普遍¹⁴⁷,¹⁴⁸，可以帮助临床决策和对PMPD的更及时护理。治疗启动后，可以使用自我报告量表（如9项患者健康问卷、7项广泛性焦虑障碍量表）连续监测症状以评估改善情况。如果患者有更严重的症状（如中度至重度抑郁症或自杀念头），应转介至门诊精神病学或心理学服务，在那里通常可以使用药物治疗和心理治疗的组合。
机构关于心理筛查、识别和治疗的指导
主要医疗机构现在在其ACS和心脏疾病预防指南和机构声明中包括具体讨论和通常的正式建议。2021年美国心脏协会科学声明总结，大多数数据表明改善心理健康的干预措施可以对心血管健康产生有益影响，并建议在评估和管理有心血管疾病或有心血管疾病风险的患者时考虑心理健康¹。2025年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国急诊医师学会/国家EMS医师协会/心血管造影和介入学会ACS管理指南强调心理社会考虑和心理支持，如关于抑郁症和焦虑症症状的开放对话，作为患者教育和心脏康复的核心组成部分³⁰。2023年欧洲心脏病学会ACS指南建议所有ACS患者在出院前使用经过验证的工具评估心理健康状况，并在适当情况下考虑心理转介³¹。欧洲心脏病学会心血管疾病预防指南指出，应考虑为冠心病和中度至重度抑郁症患者使用SSRI进行抗抑郁治疗³²。最后，美国家庭医师协会建议对近期ACS患者进行抑郁症筛查³³。
总结
高达半数的MI后患者可能经历某种形式的心理困扰。PMPD与复发性不良心脏事件风险增加相关，MI后抑郁症可以合理地正式表征为心脏风险因素，与高血压和糖尿病等更传统的心脏风险因素相似。MI可能导致PMPD的可能机制包括炎症、回避、恐惧、退缩和财务压力。PMPD反过来可能导致未来心脏风险增加的生物学合理机制包括体力活动减少、吸烟（及戒烟失败）、过量饮酒、不良饮食、肥胖、睡眠不足、社会支持不足、药物依从性降低以及心脏康复参与度差（图）。
图. MI导致PMPD进而导致心脏风险增加的生物学合理机制。 MI表示心肌梗死；PMPD，心肌梗死后心理困扰；PTSD，创伤后应激障碍。
是否应对MI后患者进行PMPD正式筛查尚不清楚，但如果进行筛查，则应建立流程，使阳性筛查导致更全面的评估和治疗。至少，医疗专业人员应意识到PMPD的高发病率，并在住院期间和门诊随访期间留意患者抑郁症、焦虑症、心理社会压力和PTSD的迹象。PMPD的治疗选择包括药物、全面的心脏康复计划、认知行为疗法和基于正念的压力减轻计划。一些数据表明，对PMPD的治疗，特别是抑郁症，可能会减少未来的心血管事件，尤其是对那些治疗导致症状减轻的患者。显然，需要更多高质量、最好是随机的临床试验。
关于有效治疗PMPD是否能改善心脏预后的数据参差不齐且通常不够理想，特别是在焦虑、压力和PTSD患者中，需要进一步研究。无论干预措施是否减少未来心血管事件，医疗专业人员都应提醒自己，我们不应只专注于治疗心脏疾病，而应专注于治疗我们面前的整个人¹。多种干预措施可以减少心理困扰，从而改善心理健康和增强情感幸福感。
许多医疗专业人员可能不认为自己是心理健康的专家，可能不愿讨论心理问题，这是他们可能认为"超出他们能力范围"的事情。表2提供了一些简单句子，可能让患者在分享抑郁、焦虑或困扰感受时感到更自在。一些医疗专业人员可能选择使用表1中提供的快速、简洁的筛查工具；针对压力的特定筛查工具，如4项感知压力量表，在互联网上 readily available。无论用于识别这些可能症状的方法如何，对于那些似乎有PMPD的患者，温和、非评判性的邀请将患者转介给心理健康专家可能会受到患者的欢迎并有益。作为医疗专业人员，我们的目标应该是不仅治疗疾病，还要治疗我们面前的整个人。
表2. 临床接触中处理PMPD的示例陈述
处理抑郁症的示例陈述："似乎情绪低落甚至对未来有点绝望正在影响您照顾自己的方式。让我们一起想办法解决这个问题。"
处理焦虑的示例陈述："似乎您的焦虑和担忧水平真的在消耗您，这确实会影响您的健康和您照顾自己的方式。让我们一起思考如何解决这个问题。"
处理压力的示例陈述："似乎您正在经历与（您的健康、财务、工作、人际关系）相关的很大压力，这在心脏问题后很常见。我们有办法可以帮助。我们可以多谈谈这个问题吗？"
关于PTSD的示例陈述："心脏病发作后，许多人感到害怕或担心自己的健康。创伤后应激障碍（称为PTSD）是当某人经历非常紧张或危险的事情时的典型情况。您可能会出现睡眠困难、感到焦虑，或避免提醒您所发生事情的事物。您想与某人更多地谈论这个问题吗？"
PMPD表示心肌梗死后心理困扰。
经Levine等¹许可改编。版权所有 © 2021 American Heart Association, Inc.
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