脑叶内出血
由Henry Knipe最后修订于2025年8月6日
脑叶内出血是脑出血的亚型，特指发生于大脑半球周边区域的出血。与累及基底节区或脑干的深部脑出血相比，脑叶出血较少与高血压相关，更多由脑淀粉样血管病或创伤所致。本文重点讨论自发性（非创伤性）脑叶内出血。
流行病学
原发性脑叶出血占急性脑卒中的3.9%和脑出血的35%。脑淀粉样血管病是主要危险因素，约20%的脑叶出血病例由该病引起（主要见于老年患者）。其他相关因素包括高血压、糖尿病、吸烟、身材矮小、血脂异常和抗凝药物使用。年轻患者也可发生脑叶出血，但通常存在基础病变（如脑动静脉畸形）。
临床表现
临床表现取决于出血部位和体积：
- 头痛和呕吐是最常见首发症状
- 局灶性神经功能缺损
- 癫痫发作（可为局灶性或短暂全面性）
- 谵妄日益被认为是常见表现
- 意识状态下降
病理机制
病因
约半数脑叶出血无法明确病因，已知病因包括：
- 脑淀粉样血管病
- 高血压（原发性及药物滥用继发性）
- 脑动脉瘤（囊状和感染性）
- 动静脉畸形
- 海绵状血管瘤
- 脑肿瘤（胶质瘤、脑转移瘤）
- 凝血功能障碍
- 抗凝治疗
- 血管炎
- 脑静脉血栓
年龄是预测潜在血管病变的重要指标：年龄越小越易发现明确病因（CT血管造影显示18-45岁患者47%可发现病因，46-70岁15%，71-94岁4%）。
影像特征
提示继发性病因的CT特征：
- 内部密度异质
- 边界极不规则
- 液-液平面
- 血液分层现象
- 广泛血管源性水肿
- 广泛蛛网膜下腔出血
CT检查
CT是首选检查方法，典型表现为脑叶内高密度影。出血范围从无症状的小出血灶到累及硬膜下、蛛网膜下腔甚至脑室的大型血肿。ABC/2公式可准确估算血肿体积。
CT血管造影
CTA能检测动静脉畸形、血管痉挛和动脉瘤等基础病变，并评估活动性出血。CTA"斑点征"（定义明确的强化灶）提示活动性出血，与早期血肿扩大和预后不良相关。
CT灌注
动态增强CT显示的"动态斑点征"对预测血肿扩大的敏感性更高，是最强的预后预测因子。
MRI检查
当怀疑血管畸形或肿瘤时进行MRI检查。梯度回波（GRE）或SWI序列可见多发微出血灶，提示脑淀粉样血管病。单发脑叶出血仍属于波士顿CAA诊断标准范畴。
治疗与预后
总体管理原则与其他脑出血相同，详见《脑出血管理指南》。神经外科治疗证据存在争议：STICH II试验显示早期手术未能降低6个月死亡率/致残率，而ENRICH试验证明24小时内微创血肿清除可改善功能预后。
鉴别诊断
需考虑：
- 肿瘤出血（胶质母细胞瘤、脑转移瘤）
- 血管畸形（动静脉畸形）
- 脑梗死后出血转化
- 静脉性梗死出血转化
影像鉴别诊断
- 动静脉畸形继发脑叶出血
- 抗凝治疗相关出血
- 脑静脉窦血栓继发出血
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