一项近期在捷克进行的随机试验检验了生活方式干预联合抗心律失常药物治疗是否与导管消融术（CA）在治疗房颤（AF）方面具有相同效果。
最终结论是：在一年后保持患者无房颤状态方面，单独使用消融术的效果优于两种非侵入性方法联合使用。
但是一些电生理学家表示，该试验结果并不意味着临床医生应默认选择其中一种方法，而是有助于验证消融术加生活方式干预的组合有助于优化房颤患者的治疗效果。
一种“混合方法”
PRAGUE-25试验将212名房颤患者随机分为单独导管消融组或生活方式干预加药物控制组。主要终点是在12个月时无房颤的比例，单独消融组达到了73%，而生活方式干预加药物治疗组仅为34.6%。到24个月时，前者为55.6%，后者为24.7%。
“我个人认为最终重要的是采取一种混合方法，”北卡罗来纳州达勒姆杜克大学的电生理学家Sana Al-Khatib医生告诉《Medscape医学新闻》。“当然，你要控制患者的风险因素，并考虑进行导管消融，因为我们知道导管消融在节律控制方面优于药物治疗，但为了优化导管消融的效果，并且在我看来，为了确保导管消融效果的持久性，我认为控制风险因素如生活方式干预是非常重要的。”
肯尼斯·埃伦博根（Kenneth Ellenbogen）博士表示：“试验结果不出所料地表明导管消融是一种非常强大的治疗方法，远比风险因素干预更有效。” 肯尼斯·埃伦博根是心脏节律学会前主席，同时也是弗吉尼亚州里士满弗吉尼亚联邦大学Pauley心脏中心的电生理学家。
尽管埃伦博根表示他将PRAGUE-25视为一项重要试验，但他指出，心脏病专家应该得到的启示是，每个人都可以进行风险因素干预——以及导管消融。他补充说：“同时进行这两种治疗的患者会比只进行其中一种治疗的患者有更好的结果。比较进行消融加风险因素干预与仅进行消融的患者的研究‘将会很有趣’。”
窦性心律的重要性
PRAGUE 25研究团队基于2015年LEGACY试验提出了他们的假设。这项研究跟踪了5年内超重患者进行体重管理的情况，发现持续减重与房颤负担的显著减少以及窦性心律（SR）的维持有关。
去年，一项对CABANA试验（导管消融与抗心律失常药物治疗房颤的比较）患者的分析进一步支持了维持窦性心律的重要性。该分析涉及883名房颤患者，发现维持窦性心律的患者达到主要终点（死亡、致残性中风、严重出血或心脏骤停）的可能性比未维持窦性心律的患者低43%，无论他们是否接受过消融术或药物治疗。维持正常心律的患者全因死亡风险也降低了41%。
印第安纳波利斯Ascension St. Vincent医院心脏心律失常服务中心主任、杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的咨询教授Eric Prystowsky博士表示，过去三十年来，支持优先恢复窦性心律而非单纯控制心率的证据一直在稳步积累。在2002年AFFIRM试验发现节律控制相比心率控制没有生存优势后，心率控制成为首选策略，后者具有潜在优势，如较少的不良药物反应和较低的死亡风险。
几年之内，更多数据开始倾向于节律控制。2009年CAFÉ-II研究（尽管样本量较小，仅61名患者）发现，在房颤合并心衰患者中，恢复窦性心律在改善生活质量及左心室功能方面优于心率控制。到2018年，Prystowsky将窦性心律称为房颤患者的“通往未来之桥”。
Prystowsky在接受《Medscape医学新闻》采访时表示：“所谓‘通往未来之桥’的概念是让患者明白，如果我作为医生不采取任何措施，您将终生处于房颤状态，这可能对您的未来产生令人衰弱的后果。”
同年，CASTLE-AF研究得出结论，导管消融在维持窦性心律和降低心衰恶化风险方面比药物治疗更为有效。
在2022年发表于《循环》（Circulation）期刊的一篇评论文章中，Prystowsky提出房颤控制策略中“心率 vs 节律”的争论是否已经结束。他写道，临床医生应在首次诊断房颤时与患者讨论窦性心律的益处，对于心衰患者和70岁以下人群，节律控制应作为首选方案。
在去年发表于《循环：心律与电生理学》（Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology）期刊的一篇社论中，Al-Khatib指出，美国心脏协会/美国心脏病学会/心脏节律学会在2014年至2019年期间发布的指南推荐在患者尽管接受了充分的心率控制但仍存在症状的情况下采用节律控制，这意味着节律控制从属于心率控制。
2023年，这三个组织更新了声明，推荐早期进行节律控制，并强调维持窦性心律和尽量减少房颤负担的管理策略。他们指出，维持窦性心律“可能有助于”减少住院、中风、死亡和房颤进展，特别是在过去一年内确诊房颤的患者中。节律控制的潮流终于超越了心率控制。
Prystowsky表示：“过去很难让所有人保持窦性心律，但现在我们有了更新、更有效的方法，已经不像以前那么困难了。但这需要耐心。你需要深入了解抗心律失常药物，因为消融并不是唯一的选择。你还必须知道哪些技术最适合哪些患者。这不是一个简单的过程。”
他还补充道：“房颤，诊断起来很容易，坦率地说，治疗起来却很难。”
实现窦性心律
专家表示，第一步是说服患者认识到节律控制的重要性。
Al-Khatib说：“当我们看到这些患者时，重要的是要提醒他们，除非您采取措施控制房颤以保持窦性心律，否则许多患者的房颤会随着时间推移而恶化。”
Prystowsky指出，导管消融并不适合所有房颤患者。“80多岁中期到晚期、在房颤状态下感到舒适的患者可能并不适合，”他说。“并不是每个人都需要导管消融，但每位患者都应该讨论并考虑恢复窦性心律的问题。”
他还表示，生活方式干预“其实很难做到”。“如果没有一个系统的减重计划，你很难让人们减掉10%的体重并保持下去。”
Prystowsky指出，GLP-1受体激动剂在减重领域的日益普及可能会极大地改变心脏病学家和电生理学家对肥胖和超重房颤患者的治疗方式。“这不仅仅是减重的问题。它可能影响心包脂肪的代谢活性，从而减少房颤。”
Prystowsky还提到，一种可能的联合方法是在导管消融后使用抗心律失常药物。“进行消融后，完成四分之三的工作，患者仍然会有发作的情况并不少见，”他说。“然后你加用像多非利特（dofetilide）这样的药物，患者就不再有症状了。他们可以多年感觉良好，甚至不需要第二次消融。”
Ellenbogen则表示，“非常、非常、非常少”的患者不适合进行导管消融。
他说：“单独使用抗心律失常药物是可以的，但它们只是短期解决方案。在大多数服用抗心律失常药物的人中，随着时间的推移，疾病会进展。通常在两年内，50%服用抗心律失常药物的人会再次出现房颤。”
Al-Khatib指出，与患者讨论房颤时，临床医生应关注症状的严重程度和进展，而不是仅仅关注房颤的存在。“如果患者一开始只是偶尔出现房颤发作，我想没有人会立即建议手术，但你必须密切关注房颤的进展情况，”Al-Khatib说。“当房颤发作越来越频繁，发作时间越来越长时，尽早干预以控制节律就变得非常重要了。”
专家们最终指出，实现窦性心律的最佳策略是那个真正有效的策略。
Ellenbogen说：“关键在于，对于维持窦性心律来说，导管消融是最有效的方法，比风险因素干预更有效。但这是一种错误的叙述。我们希望所有患者都能同时进行这两项干预，两者结合是非常非常有效的。”
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