摘要
慢性肾病（CKD）是全球致残率和死亡率的重要病因，约半数CKD患者会发展为心力衰竭（HF），导致临床结局恶化。但此前关于CKD与HF共病死亡趋势及群体差异的研究极为有限。本研究利用美国疾病控制与预防中心（CDC）的WONDER死亡率数据库，分析1999-2020年美国25岁以上成年人CKD合并HF相关死亡数据。通过年龄、性别、种族/族裔、城乡分布和地区分层计算年龄调整死亡率（AAMR）和粗死亡率（CMR），并使用Joinpoint回归模型评估年度百分比变化（APC）。结果显示：AAMR从1999年的6.74/10万升至2020年的14.78/10万，呈"上升-下降-激增"三阶段变化（APC分别为+3.90%、-4.15%、+7.46%）；男性死亡率（13.46/10万）显著高于女性（7.9/10万）；非西班牙裔黑人风险最高（15.05/10万）；中西部地区和农村人口死亡率均达11.77/10万。CKD合并HF死亡率增长远超单一疾病，提示需针对高危群体实施精准干预。
引言
CKD是全球重大公共卫生问题，预估患病率9.1%-13.4%，美国约3550万成人患病。鉴于肥胖、糖尿病和高血压等危险因素持续增加，其负担预计将持续加重。世界卫生组织数据显示，CKD已成2020年全球第十大死因，预测2040年将跃升至第五。CKD与心血管疾病（CVD）关联密切，Bright早在19世纪即提出肾源性心血管异常理论——肾脏损伤导致血液质量改变，迫使心脏加压泵血。高血压、血脂异常、肾素-血管紧张素系统激活等机制促进血管钙化和动脉粥样硬化，最终引发心力衰竭。CKD患者HF风险较常人高出2.3/千人年，且进展至终末期肾病前已面临更高心血管死亡风险。心肾综合征的临床认知提升，但CKD与HF共病群体年医疗支出达3880亿美元，占相关疾病总费用58%，凸显其公共卫生重要性。本研究首次系统分析CKD合并HF死亡的区域和人口学差异，为优化医疗资源分配提供依据。
方法
研究设计
数据源自CDC WONDER数据库的死亡证明记录，覆盖美国50州及哥伦比亚特区。通过ICD-10-CM编码（CKD：N18；HF：I11.0/I13.0/I13.2/I50.x）筛选1999-2020年CKD合并HF死亡病例。应用年龄标准化模型计算AAMR，以1999-2020年美国总人口为基准。使用Joinpoint回归分析死亡趋势变化点，蒙特卡洛检验确定APC显著性（p<0.05为统计学差异）。
结果
总体趋势
1999-2020年间美国共记录480,201例CKD合并HF死亡，AAMR从6.74/10万显著升至14.78/10万（APC+3.28%）。死亡场所分析显示：医疗机构（46.4%）、养老/长期护理机构（25.8%）、居家（22.7%）和临终关怀（5.05%）。
人口学差异
性别：男性占比52.3%，AAMR达13.46/10万，女性7.9/10万（p<0.001）。男性年增长率3.01%，女性3.18%。
种族：非西班牙裔（NH）白人占78.2%，NH黑人13.01%。NH黑人AAMR最高（21.53/10万），APC+2.30%；NH白人从6.16升至14.68/10万（APC+3.96%）；西班牙裔和NH亚裔/太平洋岛民变化平稳。
年龄：65岁以上群体CMR达46.61/10万，是45-64岁组（2.57/10万）的18倍。25-44岁组2014-2020年CMR翻倍（0.17→0.35/10万，APC+9.9%）。
地理分布
农村AAMR（11.77/10万）显著高于城市（9.70/10万）（p<0.001）。中西部死亡率最高（11.77/10万），北达科他州达15.88/10万。医疗资源稀缺的西弗吉尼亚等农村州呈现死亡率"热点"。
讨论
核心发现
CKD合并HF死亡率呈持续增长态势，2010年后城乡差异显著扩大。男性风险增加归因于心血管危险因素聚集、男性更易发生高血压相关肾功能下降及雄激素促肾损伤作用。NH黑人高死亡率与APOL1基因风险变异（13%携带率）、社会决定因素（医疗获取、高血压控制）密切相关。农村地区因医疗资源短缺、肥胖/吸烟率高、转诊延迟等因素死亡率居高不下。
临床启示
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（如达格列净）可降低CKD合并HF心血管死亡风险，但高钾血症和肾功能恶化限制部分疗法应用。需建立心肾联合门诊、推广移动医疗和整合照护模式，特别加强高危地区专业医疗资源配置。
政策建议
- 加强农村地区肾科/心内科专科建设
- 优化医保覆盖慢性病管理
- 基因检测指导APOL1高风险人群干预
- 消除医疗系统性种族偏见
结论
本研究揭示CKD合并HF死亡率持续上升的严峻形势，凸显需通过精准医疗和卫生政策改革解决性别、种族及区域差异。未来研究需结合前瞻性队列探索医疗政策与社会因素对死亡率变化的深层机制。
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