继续教育活动
颅内出血包含四大类出血：硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血和脑实质出血。前两类（硬膜外和硬膜下）属于颅外轴性出血，后两类（蛛网膜下腔和脑实质）属于颅内轴性出血。每种出血类型具有不同的病因学特征，导致临床表现、预后和结局存在显著差异。
对于所有出血病例均应强烈建议立即进行神经外科会诊，特别是在出现气道损伤、呼吸衰竭或血流动力学不稳定等警示症状时。通过规范的评估流程、影像学检查及病情恶化征兆监测，可指导最佳临床管理实践。早期神经外科会诊尤为关键，因不同出血类型的管理策略存在差异。本活动全面概述了颅内出血类型及多学科医疗团队在患者治疗中的核心作用，使临床医生能够掌握专科会诊与循证临床决策的整合应用，从而降低颅内出血相关发病率和死亡率。
教学目标：
- 识别不同年龄组和人群的颅内出血体征及症状
- 实施循证医学的诊疗协议和影像学监测方案以实现早期诊断与管理
- 选择适当的专科会诊（神经科、神经外科、放射科）以优化患者预后
- 协调多学科医疗团队的无缝协作以实现全面管理
引言
颅内出血包含四大类出血¹²³：
- 硬膜外出血
- 硬膜下出血
- 蛛网膜下腔出血（SAH）
- 脑实质出血：累及大脑半球的出血
前两类称为颅外轴性出血，后两类称为颅内轴性出血。各类型在病因学、临床表现、预后和结局方面存在显著差异。本文对颅内出血类型进行总体概述。
病因学
硬膜外出血
硬膜外血肿可源自动脉或静脉。典型的动脉性硬膜外血肿发生在头部钝性创伤后，常见于颞区。此类出血也可能由穿透性头部损伤引起。通常，颅骨骨折伴随脑膜中动脉损伤会导致动脉血进入硬膜外间隙。虽然脑膜中动脉最常见，但任何脑膜动脉都可能导致动脉性硬膜外血肿⁴。
静脉性硬膜外血肿发生于颅骨骨折后，静脉出血经骨折处进入硬膜外间隙。此类血肿在儿科患者中更常见。
硬膜下出血
硬膜下出血发生于血液进入解剖学上的蛛网膜下腔（硬膜下间隙）时。通常，连接大脑和颅骨的血管因牵拉、断裂或撕裂导致血液进入硬膜下间隙。这种情况最常由钝性头部损伤引起，但也可能由穿透性头部损伤或自发性因素导致⁵⁶。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血指血液进入蛛网膜下腔。分为创伤性和非创伤性蛛网膜下腔出血。第二分类系统将其分为动脉瘤性和非动脉瘤性蛛网膜下腔出血。动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生于颅内动脉瘤破裂后。非动脉瘤性蛛网膜下腔出血指无明确动脉瘤的蛛网膜下腔出血，最常见于钝性头部创伤（伴或不伴穿透伤）或头部突然加速改变⁷。
脑实质出血
脑实质出血指血液进入脑实质。其病因多样，包括但不限于高血压、动静脉畸形（AVM）、淀粉样血管病、动脉瘤破裂、肿瘤、凝血功能障碍、感染、血管炎和外伤。
流行病学
硬膜外出血
硬膜外血肿约占头部损伤患者的2%，占致命性头部损伤的5%-15%。约85%-95%的硬膜外血肿患者存在颅骨骨折。全球每年约310万人因创伤性硬膜外出血需接受手术治疗⁸。
硬膜下出血
硬膜下血肿发生率估计为5%-25%的严重头部损伤患者。年发病率约为每10万人口1-5例，男女比例2:1。硬膜下血肿发生率随年龄增长持续上升。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血约占所有卒中的5%，35岁以上人群年发病率约2-25/10万人。发病率随年龄增长缓慢上升，女性发病率略高于男性（女男比例1.15:1）。
脑实质出血
脑实质出血占所有卒中的10%-20%。55岁以上人群发生率显著增加，且发病率随年龄增长上升。关于性别差异存在争议，但男性略占优势。
病理生理
硬膜外出血
硬膜外血肿发生于血液进入颅骨内板与硬脑膜之间的潜在间隙。最常见于颅骨骨折（占85%-95%病例）。动脉或静脉血管损伤后，血液进入硬膜外间隙形成血肿。最常受损血管是位于颞顶区颅骨下方的脑膜中动脉。
硬膜下出血
硬膜下血肿病因多样，包括头部创伤、凝血功能障碍、血管畸形破裂及自发性因素。头部创伤导致大脑相对于颅骨运动，牵拉并断裂连接脑与颅骨的血管。血管损伤后血液进入硬膜下间隙。慢性硬膜下血肿通常继发于桥静脉损伤导致的出血，随后发生新生血管化及外膜渗出导致血肿扩大。
蛛网膜下腔出血
创伤性蛛网膜下腔出血常见于皮层血管损伤后血液进入蛛网膜下腔。非创伤性蛛网膜下腔出血最常见于颅内动脉瘤破裂。动脉瘤破裂后血液进入蛛网膜下腔。其他原因包括动静脉畸形、抗凝药物使用、外伤或特发性原因。
脑实质出血
非创伤性脑实质出血常继发于高血压导致的脑血管损伤，最终血管破裂出血。其他病因包括动静脉畸形破裂、动脉瘤破裂、动脉病变、肿瘤、感染或静脉回流障碍。穿透性和非穿透性外伤也可能导致脑实质出血。自发性脑出血最常见的部位是壳核，通常与未控制的高血压相关⁹。
病史与体格检查
硬膜外出血
硬膜外血肿患者常报告局灶性头部外伤史，如锤子或棒球棒打击、跌倒或机动车碰撞。典型表现为伤后意识丧失，经短暂清醒期后出现神经系统恶化。此经典表现仅见于不足20%的患者。其他常见症状包括剧烈头痛、恶心、呕吐、嗜睡和癫痫发作。
硬膜下出血
硬膜下血肿病例中可发现重大或轻微头部外伤史。老年患者可能在轻微头部外伤（如头部撞击橱柜或门框）后发生。急性硬膜下出血表现为近期外伤史、头痛、恶心、呕吐、意识改变、癫痫发作或嗜睡。慢性硬膜下血肿表现为头痛、恶心、呕吐、意识模糊、意识水平下降、嗜睡、运动功能障碍、失语、癫痫发作或人格改变。查体可发现局灶性运动功能障碍、神经系统功能障碍、嗜睡或意识改变。
蛛网膜下腔出血
"雷击样头痛"（突发剧烈或一生中最严重的头痛）是蛛网膜下腔出血的典型表现。其他症状包括眩晕、恶心、呕吐、复视、癫痫发作、意识丧失或颈项强直。查体可能发现局灶性神经功能障碍、颅神经麻痹、颈项强直或意识水平下降。
脑实质出血
非创伤性脑实质出血通常表现为突发卒中症状，包括头痛、恶心、呕吐、局灶性神经功能障碍、嗜睡、无力、言语不清、晕厥、眩晕或感觉改变。
评估
初始评估应优先进行初级调查（气道、呼吸、循环评估）。此外，需进行全面神经系统检查以评估局灶性神经功能障碍。
格拉斯哥昏迷量表评分¹⁰
格拉斯哥昏迷量表（GCS）可快速评估患者神经损伤严重程度。该评分包含三个组成部分：
- 睁眼反应（1-4分）
- 最佳言语反应（1-5分）
- 最佳运动反应（1-6分）
创伤性脑损伤按GCS分为：轻度（13-15分）、中度（9-12分）和重度（≤8分）。
实验室检查
- 全血细胞计数检查血小板减少症
- 凝血功能检查（活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间/国际标准化比值）检查凝血功能障碍
- 基础代谢组检查电解质异常
影像学检查
非对比头颅CT扫描是首选影像学检查，除非需其他检查进一步评估。
硬膜外出血¹¹¹²¹³
颅内压升高时可能出现库欣反应（高血压、心动过缓、呼吸过缓）。特征性影像学表现为高密度颅外轴性透镜状（双凸）阴影。历史上血管造影可显示脑血流移位，但已被CT成像取代。
硬膜下出血
急性硬膜下血肿通常呈高密度，慢性硬膜下血肿呈低密度。亚急性硬膜下血肿可能与脑组织等密度，较难识别（参见图：头颅CT检测硬膜下血肿）。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血患者可能快速恶化，可能需要紧急插管。若影像检查中使用造影剂可能掩盖出血。急性蛛网膜下腔出血CT成像通常呈高密度（参见图：头颅CT显示蛛网膜下腔出血）。若CT扫描阴性但高度怀疑蛛网膜下腔出血，应考虑腰椎穿刺（LP）。腰穿结果可能显示黄变症。出血6小时内进行的腰穿可能无法显示黄变症。此外，若穿刺时发生创伤性穿刺可能干扰结果解释。
明确非创伤性蛛网膜下腔出血病因有助于指导治疗。标准评估包括头颈部CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或诊断性脑血管造影检查动脉瘤、动静脉畸形或其他出血源。
脑实质出血
影像学检查应能识别急性脑实质出血为实质内高密度影。根据病史、体格检查和影像学表现，应考虑行脑部MRI扫描（平扫+增强）。头颅CT也可识别特定区域的脑实质出血（参见图：脑室内出血的脑出血；参见图：尾状核区颅内出血）。
其他应考虑的影像学检查包括CTA、MRA或诊断性脑血管造影检查脑实质出血的血管病因。除45岁以上合并高血压的丘脑、壳核或后颅窝出血患者外，所有脑出血患者均应进行诊断性脑血管造影¹⁴。海绵状血管瘤在血管造影中隐匿，可能偶然发现或表现为小脑实质出血导致头痛、神经功能障碍或癫痫。MRI扫描显示特征性"爆米花"或"浆果"样改变，含铁血黄素环导致信号丢失（参见图：海绵状血管瘤的爆米花样外观）。
MRI扫描不同序列的血液产物信号强度¹⁵：
- 超急性期（<12小时）
T1等信号 T2高信号 梯度回波-低信号环
- 急性期（12小时-2天）
T1等信号 T2低信号 梯度回波-低信号环逐渐向中心进展
- 早期亚急性期（2-7天）
T1高信号 T2低信号 梯度回波-低信号
- 晚期亚急性期（8天-1个月）
T1高信号 T2高信号 梯度回波-高信号伴低信号环
- 慢性期（>1个月）
T1低信号 T2低信号 梯度回波-狭缝状高信号或等信号核心伴低信号环
新生儿最常见的颅内出血类型是生发基质出血或脑室周围-脑室内出血（PVIH）。PVIH按Papile分类：¹⁶
- I级：局限于室管膜下区/生发基质，见于尾状核沟
- II级：延伸至正常大小脑室，通常填充<50%脑室容积
- III级：广泛出血伴脑室扩张/积液
- IV级：累及脑实质-死亡率最高
其他
无症状纹状体狭缝样出血已被研究作为高血压血管病严重程度的标志¹⁷。
远隔小脑出血（RCH）通常发生于幕上开颅术后，脊柱手术后较少见。RCH发生于远离手术部位且无基础病变¹⁸。
治疗/管理
对于所有出血病例均推荐立即神经外科会诊，特别是在出现气道损伤、呼吸衰竭或血流动力学不稳定等警示症状时。
硬膜外出血¹⁹²⁰²¹
确定性治疗为血肿清除并止血。部分较小的硬膜外血肿可行保守治疗并监测吸收。
满足以下所有标准且症状轻微者可行保守治疗²²：
- 硬膜外血肿体积<30 mL
- 血肿直径<15 mm
- 中线移位<5 mm
- GCS>8分且查体无局灶性神经症状
硬膜下出血
确定性治疗为血肿清除，但部分根据大小和位置的硬膜下血肿可监测吸收。非手术治疗选项包括重复影像学检查确保稳定性、逆转抗凝、血小板输注治疗血小板减少症或功能障碍血小板、密切神经学监测以发现恶化征兆及控制高血压。糖皮质激素使用仍有争议。
手术治疗选项包括钻孔引流、开颅血肿清除。数据显示钻孔引流手术并发症率最低但复发率最高。开颅手术并发症率最高但复发率最低，钻孔引流手术并发症和复发率介于两者之间。
蛛网膜下腔出血
若患者正在使用抗凝或抗血小板药物，优先进行药物逆转。通常采用保守治疗，密切监测生命体征和神经系统状态。昏迷患者常需颅内压监测和/或脑室外引流（EVD）。患者应监测脑积水或脑肿胀。重复影像学检查可确认创伤性蛛网膜下腔出血改善。有时动脉瘤破裂或其他颅内血管畸形可能导致类似创伤性蛛网膜下腔出血表现。若无明确外伤史，则应考虑非创伤性病因。
非创伤性蛛网膜下腔出血处理取决于出血病因，包括动脉瘤、动静脉畸形或其他基础病变治疗。此外，因脑积水风险，应较低阈值放置EVD。
脑实质出血
应监测血压以降低进一步出血风险。治疗取决于出血病因。治疗方案包括积极手术清除、去骨瓣减压、导管溶栓或观察。某些类型的脑实质出血手术清除存在争议。
尽管许多脑实质出血继发于脑血管疾病和高血压，手术医生在清除脑实质出血时应预见可能存在的基础病变（如动脉瘤、动静脉畸形和/或肿瘤）。对于直径大于3cm的幕下血肿通常建议手术清除²³。若存在脑积水，应在清除前放置EVD。
有时清除血肿可能比血肿本身更危险，此时进行去骨瓣减压以促进脑肿胀。几种导管系统可进行溶栓。对于轻微且无法手术的出血，可通过血压控制、逆转抗凝/抗血小板药物及神经保护策略非手术管理，以预防和/或减轻继发性脑损伤。
海绵状血管瘤手术切除指征包括：²⁴
- 多次出血位于功能区，或
- 非功能区单次出血伴进行性神经功能缺损
- 严重症状（如心肺不稳定）
- 位于软脑膜表面2mm以内
鉴别诊断
颅内出血的鉴别诊断包括：
- 感染：硬膜下脓肿可能类似硬膜下出血
- 近期造影剂注射
- 硬膜下积液：可能类似慢性硬膜下出血
- 肿瘤：脑膜瘤可能类似颅外硬膜出血
预后
预后取决于多个因素，包括患者年龄、合并症、抗血小板/抗凝药物使用、入院时GCS评分、入院时瞳孔大小、出血部位、伴随损伤及是否需要手术干预的时间延迟。
ICH评分对脑实质出血具有临床意义。
ICH评分计算方法如下²⁵：
- GCS评分：
- 3-4分=2分
- 5-12分=1分
- 13-15分=0分
- 年龄≥80岁：
- 是=1分
- 否=0分
- 幕下起源：
- 是=1分
- 否=0分
- ICH体积：
- ≥30 cm³=1分
- <30 cm³=0分
- 脑室出血：
- 是=1分
- 否=0分
基于ICH评分计算死亡率如下：
- 0分：0%
- 1分：13%
- 2分：26%
- 3分：72%
- 4分：97%
- 5分：100%
- 6分：100%（估算）
并发症
颅内出血的主要并发症包括神经功能缺损、脑疝、梗死、再出血、血管痉挛、癫痫发作和死亡。
预防与患者教育
应教育患者康复期间进行康复治疗和药物依从的重要性。除非获得许可，患者不得驾驶车辆。
提升医疗团队成果
中枢神经系统出血患者的最佳治疗需要神经科、神经外科、放射科、重症医学科、神经外科护士、物理治疗师、肺科医师及言语、职业和物理治疗师等多学科团队协作。许多患者需要入住重症监护病房（ICU），其治疗方案根据躯体和神经功能缺损严重程度进行个体化。出血类型和范围、患者年龄、合并症及入院时神经功能缺损严重程度影响预后²⁶⁷²⁷。
【全文结束】
