摘要
研究目标
随着全球痴呆症和抑郁症患病率持续上升，理解这两种疾病之间的相互作用对精准诊断、治疗和干预方案制定至关重要。本研究针对澳大利亚、德国、荷兰、挪威、土耳其和英国的养老院居民，探讨认知障碍与抑郁症状的关系及其与社会人口特征的潜在关联。
研究方法
研究采用跨国群组随机对照试验的基线数据，共纳入86家养老机构的1021名痴呆症患者。通过线性混合效应模型分析认知障碍与抑郁症状的关系，将国家、年龄、性别、婚姻状况和教育水平作为潜在预测变量。
研究结果
所有国家均显示认知障碍越严重，抑郁症状越明显，土耳其关联性最强。婚姻状况是抑郁症状的显著预测因素，教育水平则显著预测认知能力。
研究结论
大规模国际样本证实较低认知能力普遍与更多抑郁症状相关。随着长期护理门槛提高，缓解痴呆老年人抑郁症状的干预措施愈发重要。
引言
2019年全球5700万人患痴呆症，预计2050年将达1.52亿。痴呆症对患者、护理人员及社会造成重大影响，已被证实是入住长期护理机构的主要预测因素。2019年痴呆护理相关费用约1.2万亿美元。
痴呆症表现为记忆、思维速度、语言能力和日常活动能力的进行性衰退，并伴随个性和情绪变化。神经精神症状（包括抑郁、焦虑和淡漠）在痴呆患者中普遍存在，且与整体认知能力进一步下降和认知衰退加速相关。
痴呆症患者的抑郁症状尤为常见。抑郁与痴呆的相互作用复杂，抑郁可能是痴呆的风险因素、前驱症状或反应性结果。长期护理机构的老年人比社区居民更容易感到孤独和隔离，新冠疫情加剧了这一问题，可能同时增加抑郁和认知衰退风险。各国在痴呆症患者抑郁症状的流行率和治疗上存在差异。女性比男性更易患痴呆和抑郁，提示风险特征和发病机制可能存在差异。既往研究证实教育水平对认知障碍具有持续保护作用。
关于长期护理人群中人口学因素、痴呆与抑郁交互作用的研究尚属空白。鉴于跨国试验存在区域差异挑战，需要跨国家验证这些关系，以优化针对性干预方案。
本研究分析了大型国际试验中痴呆症患者的数据，样本涵盖社会经济和文化背景多样的国家。研究聚焦三个问题：
- 澳大利亚和欧洲痴呆养老院居民的人口临床特征？
- 抑郁症状与认知障碍的关系及变化模式？
- 国家、年龄、性别、婚姻状况和教育水平在两者关联中的作用？
假设抑郁症状与认知障碍存在关联，但不预设方向性。因文化差异，预计土耳其与西方国家差异显著，欧洲国家与澳大利亚间差异较小，欧洲国家间既有相似性也存在差异。
方法
研究设计与样本
数据来自MIDDEL项目基线数据，该项目在六国开展多国群组随机对照试验，研究音乐干预对痴呆合并抑郁养老院居民的效果。2018-2023年招募86家养老机构居民，试验注册号NCT03496675。
纳入标准：养老机构需有至少10名符合条件且同意的居民；居民年龄≥65岁；符合ICD-10痴呆诊断标准；临床痴呆评定（CDR）0.5-3分；简易精神状态检查（MMSE）≤26分；蒙哥马利抑郁评定量表（MADRS）≥8分；获得书面知情同意。排除标准：短期护理、重度听力障碍、精神分裂症或帕金森病诊断。
数据收集
各国研究团队与当地养老机构合作识别候选机构，研究者或医护人员对潜在居民进行筛查。使用纸质病例报告表收集数据，通过电子数据库（澳洲用OpenClinica，欧洲用REDCap）录入数据。为保证数据质量，对所有基线数据进行验证。
伦理审批
各国研究伦理委员会批准，获得口头知情同意及书面同意（由近亲/法定监护人代理）。
测量指标
- 抑郁症状：MADRS量表（0-60分，分数越高症状越重）
- 认知障碍：采用MMSE（主要指标，0-30分）、严重认知障碍量表（SIB-8）和CDR
- 神经精神症状：神经精神症状量表（NPI-Q）
- 生活质量：EQ-VAS（0-100）和阿尔茨海默症生活质量量表（QOL-AD，13-52分）
统计分析
使用线性混合效应模型分析认知障碍与抑郁症状的关系。采用三步法构建预测模型：单变量分析、全模型校正、最终模型（包含默认年龄性别变量及p<0.1的变量）。分析使用R 4.3.1和Matlab 2023a，显著性水平α=0.05。
结果
共招募1021名居民，平均年龄86岁，73%为女性。多数为中重度痴呆，诊断为未特指痴呆或阿尔茨海默病。
认知障碍与抑郁症状显著相关（补充表S2）。土耳其关联性最强，英国和土耳其MADRS评分差异最大。预测模型显示MMSE每增加1分，MADRS降低0.41分（p<0.001），土耳其（β=11.1）和英国（β=8.33）显著高于澳大利亚，土耳其MMSE与MADRS关联性（β=-0.55）显著强于澳大利亚（β=0.21）。
婚姻状况显著影响抑郁症状：丧偶者（β=-1.36）和婚姻状况不明者（β=-4.5）抑郁症状较已婚者轻。教育水平预测认知能力，但不独立预测抑郁症状。
国家显著影响认知能力：土耳其（β=3.96）和荷兰（β=2.34）居民认知能力高于澳大利亚。教育水平越高认知能力越强（中学与大专教育差异显著β=1.73）。
讨论
本研究揭示痴呆养老院居民抑郁症状与认知障碍的显著关联，且关系强度存在国家差异。土耳其关联性最强，婚姻状况和教育水平影响相关结局。
人口临床特征
六国居民平均年龄86岁，女性占多数，符合国际女性痴呆患病率较高趋势。多数为丧偶，接受中等教育。未特指痴呆占比较高，符合既往研究。MMSE显示平均处于严重痴呆阶段（平均评分≤26），临床痴呆评级以中重度为主。
各国存在显著差异：
- 澳大利亚、德国和荷兰抑郁症状较低，挪威、土耳其和英国较高
- 土耳其认知障碍程度较轻，可能与私人养老机构较早收治有关
- 欧盟国家与非欧盟国家（英国、澳洲）认知障碍程度差异明显
抑郁症状与认知障碍关系
本研究证实认知障碍与抑郁症状正相关，与荷兰研究结论相反。差异可能源于本研究预选轻度抑郁症状患者，发现症状严重程度而非单纯患病率与认知障碍相关。研究未明确因果关系方向，但共享症状（如退缩、淡漠）难以区分。抑郁可能是记忆丧失的反应性表现，也可能作为风险因素，近期证据显示抑郁诊断使痴呆风险增加两倍。
社会人口变量作用
国家作为主要预测因素：
- 土耳其和英国抑郁症状最严重
- 土耳其和荷兰认知能力较强
国家差异可能反映未测量的文化、制度和公共卫生差异，如护理机构准入政策。
国家显著影响认知-抑郁关联性：
- 土耳其关联最强，认知障碍较轻但抑郁更重
年龄未显著预测可能与痴呆发病年龄差异相关，性别无显著影响可能因样本女性占比高（73%）。
婚姻状况影响显著：
- 丧偶者和婚姻状况不明者抑郁较轻
与既往研究矛盾，可能反映配偶在机构外导致孤独感加重。
教育水平预测认知能力（β=1.73），与既往研究一致。教育对抑郁的预测作用在多元模型中消失，可能与国家等因素混杂。
方法学考量
研究优势：大样本、国际范围、多样结局指标。局限性：样本代表性有限，排除无抑郁症状者可能弱化相关性。未调整多重比较，自评与代理数据混合可能引入偏倚。
结论与临床意义
本研究证实认知障碍严重程度与抑郁症状存在跨国关联，提示认知因素可能影响抑郁干预效果。随着长期护理门槛提高，针对重度痴呆患者的抑郁干预愈发重要。队列特征显示结果具有强外部效度，可推广至西方国家及部分非西方国家。
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