摘要
美国不同地理区域的医疗服务利用和质量存在差异。公共政策、指南和医疗机构试图解决这些差异。1992年，医疗保健融资管理局（现为医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)）启动了合作心血管项目，旨在提高全国急性心肌梗死(AMI)的护理质量。根据美国心脏病学会和美国心脏协会的指南，制定了评估护理质量的标准。1998年首次公布了这项全国AMI护理质量调查的结果，2003年报告了后续调查。自1999年以来，全国表现主要基于自愿报告系统的数据进行评估，如国家心肌梗死登记处、国家心血管数据登记处、CMS和医院质量联盟计划（始于2004年），以及美国心脏协会的"循证实践"冠状动脉疾病项目。
研究目标：评估为急性心肌梗死患者提供的护理质量，并与类似的全国和地区数据进行比较。
设计：病例系列。
设置：Strong Heart Study在美国三个农村地区拥有广泛的与美国印第安人相关的心血管事件的基于人群的数据。
参与者：从4549名参与者队列中，确定了2001年1月1日至2006年12月31日期间发生的72例急性心肌梗死病例。
结果测量：按照医疗保健融资管理局和其他国家组织定义的标准，提供高质量护理治疗的病例比例。
结果：发现高质量服务的提供率，如入院和出院时给予阿司匹林、24小时内再灌注治疗、出院时处方β受体阻滞剂以及戒烟咨询分别为94%、91%、92%、86%和71%。未调整的30天死亡率为17%。
结论：尽管面临地理隔离和小型设施带来的相当大的挑战，该美国印第安人群体中急性心肌梗死护理的过程质量指标与全国范围内的医疗保险受益人报告以及该队列居住州的报告相当。
关键词：急性心肌梗死、种族、指南依从性、结果和过程评估、质量指标
引言
美国不同地理区域的医疗服务利用和质量存在差异。公共政策、指南和医疗机构试图解决这些差异。1992年，医疗保健融资管理局（现为医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)）启动了合作心血管项目，旨在提高全国急性心肌梗死(AMI)的护理质量。根据美国心脏病学会和美国心脏协会的指南，制定了评估护理质量的标准。1998年首次公布了这项全国AMI护理质量调查的结果，2003年报告了后续调查。自1999年以来，全国表现主要基于自愿报告系统的数据进行评估，如国家心肌梗死登记处、国家心血管数据登记处、CMS和医院质量联盟计划（始于2004年），以及美国心脏协会的"Get With The Guidelines"冠状动脉疾病项目。
已有努力利用这些项目和质量指标来确定它们在已知的少数族裔人群中心血管疾病差异中所起的作用。心血管疾病在美国印第安人中占发病率和死亡率的很大比例。然而，关于美国印第安人心血管疾病护理质量的研究有限。Strong Heart Study是一项针对美国印第安人心血管疾病及其风险因素的纵向队列研究。它是美国印第安人中运行时间最长的基于人群的队列研究，在美国三个主要农村地区设有研究中心。它拥有丰富的包括医生裁定的心血管事件的人口统计学和临床数据。在本研究中，我们描述了来自Strong Heart Study的AMI护理质量指标，然后将它们与之前发布的来自CMS的研究进行比较。
方法
Strong Heart Study
参与Strong Heart Study(SHS)的美国印第安社区、研究设计、调查方法和实验室技术已在之前详细描述。简而言之，它是一项始于1989年的基于人群的4549名45至74岁参与者的队列研究。在基线和随后约4年和8年的两次随访中，进行了体格检查、空腹静脉穿刺、标准化血压测量和心电图检查。
心血管疾病事件
致死性和非致死性心血管事件的确定通过医疗记录审查和/或年度参与者接触后由医生裁定完成。训练有素的医疗记录摘要员审查所有潜在冠状动脉疾病事件或干预的医疗记录，包括诊断冠状动脉疾病的程序（例如， treadmill测试、冠状动脉造影）。使用来自医疗记录、死亡证书和标准标准的信息，训练有素的医生裁定员随后根据标准化标准确定特定的冠状动脉疾病诊断。
急性心肌梗死病例
如果参与者在2001年1月1日至2006年12月31日期间经历了SHS定义的明确AMI（无论是致死性还是非致死性），则将其包括在内。该定义不区分ST段抬高AMI或非ST段抬高AMI病例。我们排除了被诊断为可能AMI的参与者，或在因其他医疗状况急性住院期间发生的AMI。此外，我们排除了一个病例，因为AMI诊断与随后的择期转诊之间的时间是极端异常值，为23天。
急性心肌梗死治疗质量
本研究确定的AMI几乎总是包括转诊至三级医疗设施，这是由于人群的非常农村性质以及大多数当地设施缺乏侵入性程序能力。除此之外，我们评估的护理质量标准与之前CMS研究的标准相似。表1显示了纳入SHS医生审查员使用的摘要算法的质量护理标准。
人口统计学和临床特征
根据1997年美国糖尿病协会标准，参与者被定义为患有糖尿病。如果参与者正在服用抗高血压药物，收缩压≥140 mm Hg，或舒张压≥90 mm Hg，则被定义为患有高血压。高血压、糖尿病或既往心血管事件的患病率是从基线检查到索引AMI期间任何时间点有此疾病的病例中计算的。其他协变量值，如烟草使用、体重指数和血清肌酐，是从1989年7月至1992年1月进行的I期基线检查中确定的，而不是从通过AMI医疗记录收集的主要数据中确定的。这样做的原因是某些后续检查中缺乏数据，以及大多数心血管疾病(CVD)风险因素需要相当长的时间才能发挥其影响，因此早期状态可能比最新状况更有影响力。
提供初始接触护理的医疗设施，如门诊诊所、印第安卫生服务(IHS)医院和农村医院，在本研究中被归类为初级医疗中心(PCC)。相比之下，那些具有心脏导管插入能力的设施被定义为三级医疗中心(TCC)。
分析
我们计算了确定的总心血管事件中AMI病例的比例以及来自每个SHS中心的比例。然后在AMI病例中，确定了人口统计学和临床特征的比例、范围、平均值和中位数的描述性统计数据。我们计算了从症状发作到接触医疗服务的时间、从PCC到TCC的转移时间以及从PCC到TCC的旅行时间，并提供了范围、平均值和中位数值。接下来，我们计算了AMI护理质量措施和标准的比例和95%置信区间（适当情况下），使用二项分布的近似值。对于每个措施或标准，我们提供了符合条件的人数、有禁忌症的人数、适应症人数以及实际接受该措施或标准的人数。卡方统计用于确定比例比较的统计显著性，双尾P<0.05被认为具有统计显著性。统计分析使用SPSS 10.1.0版进行。
本研究模仿了CMS和其他机构为改善对临床实践的地理和机构变异性的理解以及有效治疗方法的利用不足而进行的努力。初步报告使用了从医疗保险报销服务收集的广泛全国数据，以及同一数据集的更有限子集，例如那些专注于城乡差异的子集。最近的严格医疗保险数据出版物来自1998-99时代；但从CMS承包商获得了2004年的额外分析（D.S. Nilasena博士，CMS第六区，个人通信）。此外，我们提取了SHS所在州亚利桑那州、北达科他州、俄克拉荷马州和南达科他州的4个州平均值。从1990年到2006年，国家心肌梗死登记处通过Genentech赞助的自愿系统收集了5个队列的数据。我们呈现了来自加拿大阿尔伯塔省农村的数据以提供额外视角。我们以表格形式呈现了我们的结果，与上述研究比较了阿司匹林、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)的使用，以及入院时或住院治疗期间进行的再灌注。我们还研究了出院时的阿司匹林、β受体阻滞剂和ACEI治疗以及戒烟咨询。
本研究获得了相关机构审查委员会和部落的批准。
结果
在4549名Strong Heart Study参与者中，从2001年1月1日至2006年12月31日，确定了138例潜在AMI事件，包括80例根据SHS标准的明确AMI和58例可能AMI。排除后，72例病例用于分析。其中，29%（n=21）来自亚利桑那州中心，53%（n=38）来自达科他州中心，18%（n=13）来自俄克拉荷马州中心。
表2描述了AMI病例的基线人口统计学、临床特征以及护理或转移的时间。注意到了不良合并症的高患病率，如当前吸烟（39%）、糖尿病（74%）、高血压（72%）和肥胖（中位BMI为30.5）。
在理想候选人（无禁忌症者）中，住院ASA、β受体阻滞剂和ACE-I的利用率分别为94%、100%和38.5%。无禁忌症者接受再灌注治疗的比例为92%；但由于就医延迟，只有33例符合条件。出院时推荐的药物治疗率均超过80%，除了ACE-I处方，仅在65%的出院中提供。戒烟咨询在71%的病例中提供；但饮食咨询和心脏康复转诊率较低（分别为56%和30%）（表3）。
在AMI病例中，71%（n=51）最初向PCC就诊。在向PCC就诊的病例中，46例（90%）成功转诊至TCC。一例在到达PCC后1小时内死亡，无法成功转院。在确定的72例AMI病例中，有12例死亡（16.7%，95% CI=8.1%-25.3%）。其中，3例死于PCC设施，9例死于TCC设施。在12例死亡中，1例发生在接受任何类型再灌注治疗的37例病例中（无论资格标准如何）；11例死亡发生在未接受再灌注治疗的35例病例中。与未接受再灌注治疗的患者相比，接受再灌注治疗的患者的死亡率显著降低（卡方检验，P<0.001）。
在小于67岁中位年龄的36例病例中，有5例死亡；在另外36例病例中，有7例死亡，这在统计学上不显著（卡方检验，P=0.75）。
讨论
尽管美国印第安人社区面临地理隔离和小型医疗机构带来的相当大的挑战，但我们发现该队列中AMI护理的过程质量指标与全国范围内报告的医疗保险受益人数据以及该队列居住州的报告相当或略高。
由于CMS最初收集了大部分原始和最全面的AMI护理质量数据，我们的研究旨在尽可能地与该数据集和后续报告进行比较。这些最初的CMS调查根据特定研究标准定义AMI，在根据表明可能AMI的医院出院ICD-9代码确定病例后。我们选择根据医生审查小组裁定的SHS确定的明确致死性或非致死性心肌梗死诊断代码来定义AMI。
CMS早期对适当护理的许多评估中，如果患者从另一设施转诊，则排除特定质量指标和一些病例。相比之下，我们修改了数据摘要工具以包括转诊患者，因为我们研究人群中大多数病例的初始医疗接触是缺乏心脏干预能力的初级医疗机构。
关于本系列人口统计学特征的一个显著发现是，与其它当代研究相比，男女比例相反。这可能部分是由于Strong Heart Study中女性入组率较高（59%），以及该队列中女性糖尿病患病率较高（54%对44%）。我们研究中的平均发病年龄略高于更侧重于程序干预的研究报告的61-62岁，但与国家心肌梗死登记处报告的66岁平均年龄相似。
我们组中糖尿病的患病率（74%）远高于美国大型代表性样本报告的28%和34%，而高血压患病率与这些研究报告的57-68%相似。尽管并非所有患者都有从症状发作到入院的时间数据，但159分钟的中位时间与国家心肌梗死登记处对白人和非黑人少数民族的报告（分别为122和135分钟）相当。
另一份来自国家心肌梗死登记处的报告表明，35%的患者有医疗保险覆盖，而我们年龄较大的组中为60%。对于血脂管理，国家心肌梗死登记处报告2006年出院时提供药理学血脂治疗的比例为88%；我们发现本研究中80%的AMI患者在出院时被处方血脂治疗。
再灌注率的比较特别有趣，考虑到大多数SHS参与者所处的地理隔离环境。尽管衡量再灌注治疗质量的指标已从最初的24小时标准更改为目前的少于90分钟目标，但SHS发现92%符合条件且无禁忌症的患者接受了再灌注治疗，这一点值得注意。症状发作到医疗接触的较长时间以及SHS护理环境中涉及的重大交通困难无疑增加了不符合再灌注条件的患者比例，尽管如此，在72名急性MI患者中，有24名（33%）无论资格或禁忌症如何都接受了这种治疗。
该SHS组经历的17%住院和30天死亡率高于2006年国家心肌梗死登记处报告的6.3%非转院医院死亡率，或2004年加拿大报告的10.2%粗率。SHS名义死亡率未按年龄调整，SHS组中24%的年龄超过75岁，而国家心肌梗死登记处报告2006年75岁以上ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死患者的死亡率分别为10%和14%。未在未调整分析中考虑的其他协变量，如糖尿病的存在以及需要将Strong Heart Study大多数患者转移到能够实施急性再灌注治疗的设施，也可能是住院死亡率较高的因素。
虽然我们的研究有许多优势，从方法学上合理的基于人群的流行病学研究中获取，但也存在重要局限性。我们选择的诊断标准，即SHS定义的明确MI，可能比其他研究中使用的标准更严格。这可能导致AMI病例数量被低估，因此可能使我们感兴趣变量的估计不太精确。与许多回顾性研究一样，数据受限于可变的图表记录，因此当前结果可能代表提供这些护理要素的最低率。死亡率未对可能重要的协变量（如年龄、性别和糖尿病）进行调整。
本Strong Heart Study系列中的AMI护理质量指标与全国数据相比表现良好，表明在孤立的农村环境中可以提供高质量的护理。这可能归因于初级医疗和三级医疗机构及其工作人员之间系统合作的开发。需要继续开展公共卫生、公共政策和预防工作，以防止心血管疾病风险因素的发展。需要进一步研究以阐明美国印第安人中较高的心血管疾病死亡率的机制。
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