背景：心房颤动（房颤）在急性冠脉综合征（ACS）患者中常见，但其超出单纯心律紊乱的临床意义仍存争议。我们假设入院时存在的房颤可能与高危临床特征相关，表现为血流动力学不稳定及炎症与缺血活动增强。方法：本单中心回顾性观察研究纳入2022年1月至2024年12月间入住某三级心脏中心的连续成年急性冠脉综合征患者。根据入院时心律分为房颤组与窦性心律组，比较两组基线人口学特征、血流动力学参数、实验室生物标志物、经验证的风险评分及血运重建策略。采用多变量逻辑回归分析评估房颤是否与高危表现独立相关，高危表现主要由升高的GRACE风险评分、降低的左心室射血分数及升高的炎症标志物定义。结果：共纳入158例患者，其中50例（31.6%）入院时表现为房颤（平均年龄71.2±11.4岁，46%女性）。与窦性心律组相比，房颤组GRACE风险评分显著更高、左心室射血分数显著更低、心率更快、白细胞计数及高敏肌钙蛋白峰值水平更高。这些关联在多变量调整后仍显著。房颤患者入院时严重心绞痛的发生率也有数值上的升高趋势。结论：在急性冠脉综合征患者中，房颤与高危血流动力学特征相关，同时伴有炎症和缺血活动增强。房颤并非偶然发现，而可能是急性心血管应激的临床相关标志物，有助于早期风险分层。
- 引言
房颤是急性冠脉综合征患者中最常见的心律失常之一，根据年龄、合并症谱及ACS亚型的不同，其报告患病率在6%至22%之间。尽管传统上房颤被视为缺血相关心房压力超负荷或代谢应激引起的附带现象，但越来越多的证据表明，在ACS患者中，房颤可能代表一种独特的高危表型，而非偶然发现。多项观察性研究显示，与窦性心律患者相比，合并房颤的ACS患者短期和长期结局更差，心力衰竭发生率更高，院内死亡率增加。房颤与更严重的ACS表现之间的机制可能是多因素的：房颤通过丧失心房收缩、快速心室反应和增加心肌氧耗损害冠状动脉灌注；此外，房颤与全身炎症、内皮功能障碍和高血栓活性密切相关，这些都会加重ACS期间的缺血负荷。房颤患者往往年龄更大，合并高血压、糖尿病和慢性肾病等合并症更多，进一步增加了临床管理难度。然而，房颤本身究竟是晚期心血管疾病的标志，还是ACS中血流动力学和炎症风险的独立调节因子，仍不确定。GRACE和TIMI等风险评估工具广泛用于ACS患者分层并指导血运重建策略，但这些评分系统并未明确将房颤作为独立组成部分，尽管越来越多的数据表明房颤可能影响表现的严重性和临床轨迹。探索房颤是否能在传统评分系统之外识别出血流动力学和炎症特征更差的ACS患者，可能提供临床可操作的见解，从而优化早期风险分层和管理路径。新兴研究已强调房颤与更高炎症标志物、更大梗死面积、更严重左室收缩功能障碍及ACS期间更高心脏生物标志物水平之间的关联。然而，现有研究设计异质性大，常包含混合ACS人群，且很少评估房颤与既定风险评分或血运重建决策之间的相互作用。此外，来自真实世界临床环境的数据仍然有限，特别是在未进行长期随访但具有详细基线血流动力学和生化特征的人群中。鉴于这些空白，本研究旨在评估房颤是否识别出具备不良血流动力学标志、更高炎症负荷和更严重缺血表现的独特高危表型。通过分析临床、实验室、超声心动图和风险评分参数，我们的目标是确定房颤是否在当代患者队列中充当更高风险ACS生理学的独立指标。
- 方法
本回顾性观察研究在土耳其一家三级心脏中心（Gazi Yaşargil培训与研究医院，迪亚巴克尔）进行。筛选2022年1月至2024年12月期间因急性冠脉综合征入院的连续患者。研究方案符合《赫尔辛基宣言》原则，并获得Gazi Yaşargil培训与研究医院临床研究伦理委员会批准。纳入年龄≥18岁、确诊ACS（包括STEMI和NSTEMI）的患者。ACS诊断基于典型症状、特征性心电图改变及高敏心肌肌钙蛋白水平升高，符合现行指南。排除标准：严重心脏瓣膜病、严重基线电解质异常、已知先天性通道病、起搏器心律、预激综合征、束支传导阻滞、医疗档案不完整、慢性炎症或自身免疫性疾病、活动性感染、恶性肿瘤、或入院时心电图或实验室数据缺失。血流动力学崩溃需立即机械循环支持的患者也被排除。源人群为研究期间连续入院的确诊ACS成人患者。本分析仅纳入入院时拥有完整心电图、实验室测量和经胸超声心动图数据的患者。最终分析仅包含符合预设纳入标准且拥有完整入院心电图、实验室和经胸超声心动图数据的患者，因此在初始资格评估后无患者被排除。房颤定义为入院时12导联心电图或心脏监测显示不规则心律、无明确P波且持续≥30秒。仅评估入院时存在的房颤；既往有阵发性房颤病史但入院时为窦性心律的患者归入非房颤组。所有心电图以25 mm/s纸速和10 mm/mV幅度记录，由两名不知临床数据的独立心脏病专家分析。记录心率、PR间期、QRS时限、QT间期、校正QT间期（QTc）以及ST段偏移或缺血形态的存在。阅片者之间的分歧通过协商解决。房颤分类仅基于入院心电图记录的心律。由于研究回顾性设计，无法系统区分与本次ACS事件相关的新发房颤和既往存在的慢性房颤。未纳入住院期间新发房颤的患者，因为本研究的主要目的是描述与入院时房颤相关的临床和血流动力学表型。从电子病历中提取全面的人口学、临床和实验室变量，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟状况、入院时Killip分级、收缩压和舒张压、血清肌酐、空腹血糖、尿素、白细胞计数、血脂谱和心肌肌钙蛋白峰值。住院期间进行的经胸超声心动图用于确定左心室射血分数（LVEF），采用Simpson双平面法。经胸超声心动图评估在住院期间、出院前进行。记录冠状动脉造影结果、血运重建策略（经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术）及药物治疗信息。入院时基线药物治疗信息、甲状腺功能状态及伴随心血管合并症的详细特征并非所有患者均一致可用，因此未纳入比较分析。糖尿病根据既往诊断或使用降糖药物记录为分类变量；关于病程、血糖控制或糖尿病相关并发症的详细信息并非一致可用。冠状动脉疾病严重程度通过临床和血管造影评估；然而本回顾性队列未系统计算SYNTAX评分。所有患者的GRACE评分（院内和出院后）及TIMI风险评分均使用经过验证的评分系统计算。这些评分用于检查入院时房颤是否与更不良的血流动力学和炎症特征相关，而与经典心血管危险因素无关。数据保护：本研究使用的所有患者数据在分析前均完全匿名化。调查人员无法获取任何可识别个人信息。人工智能声明：本研究的设计、数据收集、统计分析或解释中未使用任何人工智能工具。
- 统计分析
所有统计分析使用IBM SPSS Statistics 26.0版进行。连续变量分布采用Kolmogorov–Smirnov检验和直方图目视检查评估。正态分布变量以均值±标准差表示，非正态分布变量以中位数和四分位距表示。组间比较（房颤组 vs 非房颤组）根据分布特征采用独立样本t检验或Mann–Whitney U检验。分类变量以计数和百分比表示，采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验（适用时）。为识别高危表现的独立预测因子，构建了两个多变量逻辑回归模型。第一个模型以高GRACE评分（≥140）为因变量，第二个模型以降低的LVEF（≤45%）为因变量。单变量分析中p<0.10的变量以及年龄、性别、高血压、糖尿病、血清肌酐、肌钙蛋白水平、白细胞计数、ACS亚型（STEMI或NSTEMI）和Killip分级等临床相关参数被纳入多变量模型。入院时房颤的存在是主要解释变量。报告比值比（OR）及95%置信区间（CI）。
- 结果
共纳入158例于2022年1月至2024年12月期间诊断为急性冠脉综合征的患者。研究人群包括50例房颤患者和108例窦性心律患者。研究流程图见图1。按房颤状态分层的基线人口学、临床、实验室和超声心动图特征见表1。房颤患者显著年长（71.2±11.4 vs 60.7±10.3岁，p<0.001）。房颤组高血压患病率显著更高，而糖尿病患病率组间无显著差异。入院时静息心率在房颤组显著更高（102±21 vs 84±17次/分，p<0.001）。收缩压值组间相似，而房颤患者舒张压倾向于更低。房颤患者表现出更明显的血流动力学受损。房颤组中Killip分级≥II的患者比例显著高于非房颤组（36% vs 18%，p=0.02）。此外，房颤患者左心室射血分数显著更低（44.8±6.9% vs 49.6±6.3%，p<0.001）。实验室分析显示房颤组炎症和心肌损伤标志物更高。房颤患者白细胞计数显著更高（12.8±4.1 vs 10.9±3.7 ×10^3/µL，p=0.01）。房颤组高敏肌钙蛋白峰值水平也更高（9870±5230 vs 7140±4820 ng/L，p=0.02），表明心肌损伤更严重（表2）。风险分层评分组间差异显著。房颤患者院内和出院后GRACE评分均更高（157±28 vs 131±24，p<0.001；176±26 vs 148±23，p<0.001）。同样，房颤组NSTEMI-TIMI评分显著升高（4.2±1.2 vs 3.4±1.0，p=0.02）。在血运重建策略方面，房颤组62%和非房颤组74%接受了经皮冠状动脉介入治疗，组间无显著差异（p=0.11）。房颤组转诊冠状动脉旁路移植术的频率数值上更高，但未达统计学意义（14% vs 7%，p=0.18）。入院时严重心绞痛的发生率在房颤组中数值上高于窦性心律组（44% vs 29%，p=0.07）（表3）。多变量逻辑回归分析显示，在调整年龄、性别、高血压、糖尿病、肌钙蛋白峰值、白细胞计数、左心室射血分数和ACS亚型后，入院时房颤与高GRACE评分（≥140）独立相关（调整后OR：2.31；95% CI：1.18–4.53；p=0.014）。图1展示了本单中心回顾性研究中连续成人急性冠脉综合征患者筛选和队列选择的流程图。所有158例评估患者均满足预设纳入标准并拥有完整心电图、实验室和经胸超声心动图数据，因此资格评估后无患者被排除。患者根据入院时心律分为房颤组（n=50）或窦性心律组（n=108）。
- 讨论
在本急性冠脉综合征患者回顾性队列中，房颤的存在与高危血流动力学特征密切相关，表现为更高心率、更低左心室收缩功能、更高炎症标志物和显著升高的GRACE评分。这些发现强化了日益增长的证据，即ACS背景下的房颤不仅仅是伴随性心律紊乱，而标志着伴有血流动力学应激和全身炎症激活的易损临床状态。既往研究同样显示房颤识别出代谢和缺血负荷增加的患者，我们的结果将这些观察扩展到2022至2024年间治疗的当代真实世界队列。鉴于本研究的回顾性和观察性设计，这些发现应被解释为关联而非房颤与不良血流动力学或炎症特征之间的因果关系。房颤与更高GRACE评分的关联尤其值得注意。GRACE评分包含血流动力学不稳定、肾功能、年龄和生物标志物升高参数，这些在房颤患者中通常更为突出，正如本数据集所示。既往研究报告房颤独立预测ACS中更高的GRACE和TIMI评分，即使在调整年龄和合并症后。我们的结果确认了这种关系，并表明房颤可能作为整体缺血严重性的早期临床标志物，而不仅仅是肾上腺素能激活的副产品。还应强调，年龄和心率（两者在房颤患者中显著更高）是GRACE风险评分的组成部分。因此，房颤组中观察到的较高GRACE值应被解释为反映了不良临床特征的聚集，而非房颤对GRACE评分升高的直接因果效应。房颤组中受损的射血分数提供了进一步的机制见解。实验和临床研究表明，房颤导致心房对心室充盈贡献丧失，促进心动过速性心肌病，并通过缩短舒张期灌注时间诱发心内膜下缺血。房颤对左心室功能的这些不良血流动力学效应已在实验和临床研究中一致证明，支持其作为急性缺血状态下心脏功能受损标志物的作用。在ACS中，这种易损状态因微血管功能障碍、左心室舒张末压升高和儿茶酚胺激增而恶化。因此，我们的发现支持房颤在微血管和心室功能水平上放大缺血应激的假说。新兴证据表明早期节律控制策略可能改善高危房颤人群的心血管结局；然而，专门针对ACS急性期节律控制策略的数据仍然有限。值得注意的是，房颤分类基于入院时记录的心律，关于房颤持续时间或新发与既往存在的区分因回顾性设计而无法系统获得。新发房颤（作为本次ACS事件的结果）与既往存在房颤之间的区分具有临床意义，因为这些表型在潜在机制、炎症激活和预后意义方面可能不同。新发房颤可能反映急性缺血应激、儿茶酚胺激增和短暂血流动力学恶化，而慢性房颤更可能代表晚期心房重构和长期心血管疾病。...慢性房颤更可能代表晚期心房重构和长期心血管疾病。本研究无法区分这两种情况，因此在解释观察到的关联时应考虑到这一点。
我们队列中房颤患者的炎症特征（表现为白细胞计数升高）也与公认的生物学通路一致。已知房颤与全身炎症、内皮功能障碍和促血栓形成状态交织在一起，而这些在ACS中本已加剧。炎症驱动的电生理重构可能进一步促使房颤发作，形成加速临床恶化的恶性循环。尽管炎症评估仅限于常规实验室指标，但我们的发现强调，识别和治疗可调控的炎症因素可能具有预后意义。
在治疗策略方面，虽然血运重建率在两组间无显著差异，但房颤患者常表现出更大的临床不稳定性。早期登记研究和荟萃分析中也有类似观察，提示临床医生可能将房颤视为更高缺血风险和对单纯药物治疗耐受性较差的标志。房颤是否独立影响血运重建决策仍有争议，但我们的真实世界数据表明，房颤往往与更广泛的临床易损性共存，而非直接决定侵入性治疗选择。
总体而言，本研究通过证明房颤在ACS中传递了多维风险信号，将病理生理学、临床和风险分层视角联系起来。这加强了早期心律评估、个体化血流动力学优化、充分的频率或节律控制策略以及出院后可能更密切随访的必要性。未来纳入长期结局、先进影像学标志物和常规指标以外炎症生物标志物的研究，可能进一步阐明房颤-ACS相互作用的因果通路。值得注意的是，我们承认年龄和心率是GRACE评分的组成部分；因此，房颤患者中观察到的较高GRACE值应被解释为反映其整体临床严重性，而非新的独立预后构念。
- 局限性
本研究存在若干局限性。首先，其回顾性性质引入了不可避免的选择和信息偏倚。房颤分类基于入院时心电图记录的心律，关于入院前房颤发作的确切时间和持续时间（包括新发房颤与既往存在房颤的区分）的详细信息无法系统获取。样本量和房颤病例数相对有限，可能增加模型过度拟合的风险；因此，回归结果应谨慎解读，并视为生成假设。由于最终分析队列仅纳入拥有完整心电图、实验室和超声心动图数据集的患者，不能完全排除选择偏倚，在解释结果时应予以考虑。虽然所有临床和实验室变量均提取自标准化电子病历，但无法充分评估未测量的混杂因素，如房颤发作持续时间、既往阵发性房颤史、ACS表现期间房颤发作的确切时间以及详细的药物调整。其次，本研究仅纳入一个三级转诊中心，这可能限制结果向具有不同人口学或治疗特征的更广泛人群的推广性。第三，长期结局（如死亡率、再发心肌梗死、卒中、再住院和心律失常复发）无法获取；因此无法评估已识别的房颤相关风险特征的预后意义。第四，CRP、IL-6或中性粒细胞/淋巴细胞比值等炎症标志物并非一致可用，限制了我们对更精细炎症通路的研究能力。此外，糖尿病严重程度参数和标准化血管造影复杂性评分（如SYNTAX评分）在本回顾性队列中无法系统获取或计算，这可能限制了对代谢负担和冠状动脉解剖严重性的更精细评估。最后，尽管多变量模型针对临床相关协变量进行了调整，但房颤患者数量相对有限增加了模型不稳定和过度拟合的可能性。因此，回归结果应被视为探索性和生成假设。
- 结论
在急性冠脉综合征患者中，入院时房颤与更不良的血流动力学和炎症特征相关。与其说房颤意味着因果关系，它更像是一个易于识别的临床易损性标志物，可能有助于急性冠脉综合征的早期风险分层。
作者贡献：概念化：G.Y.A.和E.B.；方法学：G.Y.A.；数据收集：G.Y.A.；正式分析：G.Y.A.；初稿撰写：G.Y.A.；审阅与编辑：E.B.；监督：E.B.。所有作者均已阅读并同意发表该稿件。
基金资助：本研究未获得外部资助。
机构审查委员会声明：本研究按照《赫尔辛基宣言》进行。伦理批准来自Gazi Yaşargil培训与研究医院临床研究伦理委员会（批准代码729，批准日期2025年11月7日）。
知情同意声明：由于研究的回顾性性质以及使用匿名患者数据，书面知情同意被免除，符合当地临床研究伦理委员会的批准。
数据可用性声明：支持本研究结果的数据可根据合理请求提供。
利益冲突：作者声明无利益冲突。
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