摘要
背景：
关于脑穿支动脉的解剖分布及其缺血后果的知识有限。本研究旨在评估穿支动脉区域缺血对前循环大血管闭塞患者功能结局的影响。
方法：
对荷兰急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验MR CLEAN-MED和NO IV参与者进行了事后分析，这些参与者于2018年1月至2021年1月从20个欧洲卒中中心招募。纳入了接受前循环大血管闭塞血管内取栓术且有治疗后磁共振成像可用的患者。根据≤24小时治疗后磁共振成像确定的梗死位置，将患者分为3组：皮质组、穿支和岛叶组，以及两组（皮质与岛叶和穿支区域同时梗死）。分别进行多变量线性和有序回归分析，以24小时美国国立卫生研究院卒中量表评分作为主要结局，90天改良Rankin量表作为次要结局，调整基线评分和预后因素。
结果：
在1167名患者中，共纳入397名。中位年龄为71岁（四分位距，62-79岁），204名（51%）为男性。尽管在多变量分析中未发现穿支动脉区域梗死与24小时美国国立卫生研究院卒中量表之间存在显著关联，但穿支动脉区域缺血的患者更可能在90天时改良Rankin量表评分较差（中位改良Rankin量表，2分[四分位距，1-3分]；共同比值比，2.94[95% CI，1.73-4.98]）。除梗死位置外，脑梗死溶栓2B-3级和海德堡出血分级1c和2级显著影响24小时美国国立卫生研究院卒中量表和90天改良Rankin量表结局。
结论：
前循环大血管闭塞导致穿支动脉区域梗死的患者更可能在90天时出现不良功能结局。未来研究应聚焦于更好地可视化穿支动脉并理解其功能解剖学，以预防穿支动脉区域梗死并改善患者预后。
图形摘要
脑穿支动脉通常被认为是源自Willis环主干并为脑深部结构供血的终末动脉。1 这些区域被定义为大脑半球的深部核心，粗略包括基底节、内囊和丘脑。由于传统解剖学知识将穿支动脉视为终末动脉，它们的闭塞可能导致不可逆的缺血。1,2 先前研究表明，由大血管内膜斑块引起的穿支动脉慢性闭塞会导致脑小血管疾病和腔隙性卒中。1,3,4 解剖学研究表明，除后交通动脉和前脉络膜动脉外，穿支动脉组的分布及其血管区域存在很大异质性。2
尽管其临床相关性，无论是直接血管造影技术还是7.0特斯拉磁共振成像（MRI）都无法可靠提供穿支动脉解剖和潜在侧支循环的完整高分辨率图像。1,5 病变-功能映射等技术已被用于将病变位置与临床结局相关联。6 然而，这些地图通常在空间分辨率和解剖细节方面有限，可能无法充分捕捉由穿支动脉供血的皮下结构。7 因此，绘制不同穿支动脉组的血管区域并研究穿支动脉区域卒中的影响仍然是一项挑战。由于穿支动脉区域的不完整映射，穿支动脉闭塞对长期临床结局的影响以及侧支循环的可能性尚未得到充分研究。
此外，关于急性大血管闭塞（LVO）患者研究中穿支动脉闭塞参与的数据有限。LVO患者更可能出现皮质和皮下缺血，但在该人群中穿支动脉区域梗死的具体贡献很少被表征。为评估治疗结局，卒中研究中广泛使用两种经临床验证的测量方法：改良Rankin量表（mRS）8 和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。9 mRS捕捉全球残疾情况，是评估卒中后功能恢复的标准评分，而NIHSS广泛用于量化急性期的卒中严重程度和神经功能缺损。两种评分都已证明具有预后价值，对评估病变特征对恢复的影响至关重要。9,10 既往证据表明，此类穿支动脉区域缺血可能与较差的功能结局相关，表现为随访时mRS评分更差。11 本研究旨在评估前循环LVO患者中穿支动脉区域缺血的解剖分布及其对临床症状和功能结局的影响。
方法
研究设计
对CONTRAST联盟在荷兰进行的两项多中心临床随机对照试验——MR CLEAN-MED和MR CLEAN-NO IV收集的数据进行了回顾性亚组分析。MR CLEAN MED评估了普通肝素或血小板抑制剂与无抗血栓药物的效果，MR CLEAN NO-IV评估了静脉注射rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）与无rtPA在6小时内接受血管内取栓术的前循环闭塞患者中的效果。12,13 患者从2021年1月至2018年1月在欧洲20个中心连续招募。本研究按照流行病学观察性研究报告强化指南进行。支持本研究发现的数据可根据合理要求从通讯作者处获取。
入选标准
纳入本研究的所有患者均经计算机断层扫描（CT）血管造影确认前循环LVO，并有随访MRI可用。排除DSA或MRI图像质量不佳（由于运动伪影）、无LVO、远端血管闭塞或MRI上预先存在的神经系统疾病的患者，以及随访使用CT的患者。
数据收集
收集了社会人口学数据，包括性别、年龄、缺血性卒中病史、高血压、糖尿病、吸烟状况、抗血小板药物、维生素K拮抗剂和直接口服抗凝剂的使用情况。临床数据包括基线mRS和基线NIHSS。治疗变量包括静脉溶栓给药。再灌注结局根据脑梗死溶栓量表分级。时间指标包括症状发作到再灌注的中位时间和症状发作到医院到达的时间。出血并发症使用海德堡出血分类进行分类。14
神经功能缺损和功能结局测量
主要结局是随访24小时的NIHSS全量表评分，用于评估急性神经状态，经基线NIHSS调整。次要结局是90天时mRS上的残疾程度。如MR CLEAN-MED和MR CLEAN-NO IV所述，90天mRS数据通过结构化电话访谈集中收集，当患者无法沟通时，采访法定代理人。12,13
解剖结局测量
穿支动脉受累识别
使用DSA图像序列识别闭塞水平和穿支动脉组受累。闭塞水平分为颈内动脉（ICA）从颈段到后交通动脉分支处、ICA终末段（ICA-t）、大脑中动脉M1段近端和远端、M2上干和M2下干。
梗死区域评估
主要解剖终点是24小时随访获得的MRI上的梗死位置，基于弥散加权图像和T2加权/FLAIR MRI序列确定。在MRI上定义了三个独立区域：（1）穿支动脉区域2；（2）岛叶区域，包括外囊、屏状核、极外囊和岛叶；（3）皮质。
根据MRI上确定的梗死位置及其预后意义，将患者分为3组：皮质组（仅皮质梗死）、穿支和岛叶组（穿支和岛叶区域）和混合组（皮质与岛叶和穿支区域同时梗死）。
梗死位置评估由2名独立研究人员（Y.S.和V.I.V.）进行，所有结果均进行交叉检查。分歧在与高级作者（R.D.和V.I.V.）的每周会议上讨论。使用Cohen κ测量2名独立研究人员（Y.S.和V.I.V.）在确定梗死位置评估中的一致性。为内部质量保证，随机抽取15%的DSA和MRI扫描，由独立的第三方观察者（P.J.D.，神经放射学家）评估。计算主要观察者（Y.S.和V.I.V.）与第三方专家观察者之间的一致百分比。
统计分析
描述性分析和主要结局
报告所有分类变量的绝对频率和相对频率。为连续变量计算中位数和四分位范围（IQR）。使用Kruskal-Wallis和χ²检验分别测试按梗死位置（皮质组、穿支和岛叶组和混合组）分组的患者之间的差异。
使用多变量回归分析研究梗死区域（任何穿支、岛叶、皮质受累）与主要（24小时NIHSS）和次要（90天mRS）结局之间的关系，调整预后因素。分析分别针对24小时NIHSS和90天mRS进行。对于NIHSS，使用线性回归并调整基线NIHSS以准确估计效应大小。相反，90天mRS使用有序逻辑回归进行分析，以适当处理其有序类别，并在整个结局范围内提供更准确的效应大小估计。24小时NIHSS反映了急性神经状态的效应大小，90天mRS反映了随访时功能结局的效应大小。
文献中确定的以下预后因素在每个结局测量的单变量回归分析中进行了分析：性别、年龄、先前缺血性卒中、高血压、糖尿病、吸烟、抗血小板使用、维生素K使用、直接口服抗凝剂使用、是否进行了静脉溶栓、脑梗死溶栓量表分级、症状发作到再灌注时间（分钟）、症状开始到入院时间（分钟）、海德堡出血分类、Fazekas分级、梗死位置（仅穿支、岛叶、皮质）、卒中前mRS、基线NIHSS全量表和闭塞水平。最终梗死体积（毫升）仅在纳入MR CLEAN MED试验的患者中可用。因此，进行了敏感性回归分析，仅包括MR CLEAN MED患者，其中梗死体积可作为预后因素。
单变量回归分析中P<0.20的变量纳入多变量回归分析。使用全量表24小时NIHSS作为因变量进行多变量线性回归分析。使用90天mRS作为因变量进行多变量有序逻辑回归分析。删除主要结局（24小时NIHSS和90天mRS）中缺失数据和异常值的患者，不进行进一步分析。为解决多变量回归分析中的多重共线性，计算了方差膨胀因子（VIF）。多变量回归分析中VIF为5或更大的变量从回归模型中移除。
使用回归系数（β）和95%置信区间（CI）分别报告线性和有序分析的效应估计值。
解剖分析
在穿支和岛叶区域梗死的患者中，对特定梗死位置进行了分析。使用χ²检验比较各闭塞水平（ICA、ICA-t、M1近端、M1远端、M2上干、M2下干）之间穿支或岛叶区域每个特定位置的梗死发生百分比。应用了多重比较的Bonferroni校正，P值<0.0125被视为统计学显著。
使用梗死发生百分比生成热图，详细说明特定穿支动脉组的解剖结构在梗死中受累的可能性。
临床症状分析
为评估特定症状的发生并将这些症状与各种穿支动脉组的梗死模式相关联，分别分析了NIHSS全量表中描述的每个临床症状。使用χ²检验比较梗死位置组和闭塞水平之间梗死组中症状的发生。所有分析均使用SPSS 29.0.1.0版（IBM）15 和R 4.0.5版16进行。
结果
基线特征
在MR CLEAN-MED和MR CLEAN-NO IV试验中招募了1167名LVO患者，其中417名符合纳入标准。其中，20名患者因MRI上预先存在的神经系统疾病、CT血管造影上无明显闭塞、远端血管或后循环闭塞、基线或影像数据不可用、因图像质量不佳无法提取数据、MRI上无梗死确定或小脑梗死而进一步排除。最终分析纳入397名LVO患者（图1）。
图1. 患者纳入和分组流程图。 MRI表示磁共振成像。
在整个样本中，中位年龄为71岁（IQR，62-79），204名（51%）为男性（表1）。糖尿病是最常见的合并症（n=183，46%）。总共21名（5%）患者纳入皮质组，52名（13%）患者纳入穿支和岛叶组，324名（82%）患者纳入混合组（图1和图2；表1）。皮质组（16；IQR，8-18）和混合组（16；IQR，10-20；P<0.001；表1）的入院时中位NIHSS最高。总共有18名（4%）患者有ICA闭塞，83名（21%）有ICA-t闭塞，144名（36%）有M1近端段闭塞，73名（18%）有M1远端段闭塞，52名（13%）有M2上干闭塞，27名（7%）有M2下干闭塞，三组之间的分布相似（表1）。
表1. 入院时基线特征
特征 所有(n=397) 皮质组(n=21) 穿支和岛叶组(n=52) 混合组(n=324) P值
性别，男性 204 (51) 7 (33) 25 (47) 172 (53) 0.15
年龄，中位数(IQR) 71 (62-79) 71 (60-82) 71 (58.5-80) 72 (62-79) 0.93
先前缺血性卒中 65 (16) 3 (14) 10 (19) 52 (16) 0.95
高血压 57 (14) 3 (14) 7 (13) 47 (15) 0.98
糖尿病 183 (46) 10 (48) 27 (51) 146 (45) 0.65
吸烟 101 (26) 6 (30) 15 (29) 80 (26) 0.88
抗血小板使用 121 (30) 6 (29) 17 (32) 98 (30) 0.98
维生素K拮抗剂使用 17 (4) 1 (5) 3 (6) 13 (4) 0.84
直接口服抗凝剂使用 24 (6) 1 (5) 3 (6) 20 (6) 0.96
Fazekas分级 0.06
0 91 (23) 3 (14) 16 (31) 72 (23)
1 160 (41) 9 (43) 26 (50) 125 (40)
2 72 (18) 4 (19) 9 (17) 59 (19)
3 66 (17) 5 (24) 1 (2) 60 (19)
卒中前mRS 0.22
0 303 (76) 14 (67) 39 (74) 250 (77)
1 53 (13) 3 (14) 5 (9) 45 (14)
2 32 (8) 3 (14) 8 (15) 21 (6)
3 9 (2) 1 (5) 1 (2) 7 (2)
卒中前mRS，有利(0-2) 388 (98) 20 (95) 52 (98) 316 (98) 0.39
卒中前mRS，中位数(IQR) 0 (0-0) 0 (0-1) 0 (0-1) 0 (0-0) 0.53
入院时NIHSS，中位数(IQR) 15 (9-19) 8 (4-15) 16 (8-18) 16 (10-20) 0.049
闭塞水平 0.27
ICA 18 (4) 1 (5) 3 (6) 14 (4)
ICA-t 83 (21) 1 (5) 12 (23) 70 (22)
M1近端 144 (36) 8 (38) 21 (40) 115 (35)
M1远端 73 (18) 2 (9) 10 (19) 61 (19)
M2上干 52 (13) 6 (29) 5 (10) 41 (13)
M2下干 27 (7) 3 (14) 1 (2) 23 (7)
溶栓 227 (57) 15 (71) 29 (55) 183 (57) 0.40
取栓成功 254 (89) 14 (67) 51 (96) 289 (89) 0.001
TICI 0.006
0 27 (7) 2 (12) 2 (4) 23 (8)
1 5 (1) 0 (0) 0 (0) 5 (2)
2A 32 (9) 2 (12) 1 (2) 29 (10)
2B 73 (20) 0 (0) 5 (10) 68 (22)
2C 54 (15) 0 (0) 8 (16) 46 (15)
3 178 (48) 13 (76) 34 (68) 131 (43)
TICI 2B-3 305 (83) 13 (76) 47 (94) 245 (81) 0.07
症状发作到再灌注时间，中位数(IQR)，分钟 197 (155-251.5) 185 (126.5-267.7) 191 (153-227.5) 198 (157.2-253) 0.52
症状开始到入院时间，中位数(IQR)，分钟 102 (55-154.5) 102 (60.5-161) 91 (55-138) 105 (55-160.5) 0.31
海德堡出血分类 0.45
1a 4 (6) 2 (25) 0 (0) 2 (4)
1b 18 (27) 2 (25) 1 (25) 15 (27)
1c 22 (33) 2 (25) 2 (50) 18 (33)
2 19 (28) 1 (12) 1 (25) 17 (31)
3a 4 (6) 1 (12) 0 (0) 3 (5)
DOAC表示直接口服抗凝剂；ICA表示颈内动脉；ICA-t表示颈内动脉终末段；IQR表示四分位距；M1表示大脑中动脉M1段；M2表示大脑中动脉M2段；mRS表示改良Rankin量表；NIHSS表示美国国立卫生研究院卒中量表；TICI表示脑梗死溶栓量表。
图2. 按梗死区域划分的患者数量Upset图。 来源：Conway等人。17
梗死位置评估的评估者间可靠性高（Cohen κ=0.91），内部质量保证的一致百分比为88.6%，对应于优秀的内部有效性。
神经功能缺损和功能结局
所有患者的24小时随访中位NIHSS为5（IQR，1-11），混合组最高（6；IQR，2-12）。所有患者中，227名（57%）在90天随访时有有利功能结局（图3和图4；表2）。
表2. 随访时临床严重程度和功能结局
所有(n=397) 皮质组(n=21) 穿支和岛叶组(n=52) 混合组(n=324) P值
24小时NIHSS，中位数(IQR) 5 (1-11) 1 (0-5) 3 (1-6) 6 (2-12) <0.001
90天mRS 0.04
0 38 (10) 6 (29) 4 (7) 28 (9)
1 59 (15) 0 (0) 10 (19) 49 (15)
2 130 (33) 6 (29) 19 (36) 105 (32)
3 51 (13) 2 (9) 8 (15) 41 (13)
4 43 (11) 5 (24) 6 (11) 32 (10)
5 25 (6) 1 (5) 1 (2) 23 (7)
6 51 (13) 1 (5) 5 (9) 46 (14)
90天mRS，中位数(IQR) 2 (2-4) 2 (0-4) 2 (1-3) 2 (2-4) 0.61
90天mRS，有利(0-2) 227 (57) 12 (57) 33 (62) 182 (56) 0.61
IQR表示四分位距；mRS表示改良Rankin量表；NIHSS表示美国国立卫生研究院卒中量表。
图3. 按梗死位置组划分的90天改良Rankin量表（mRS）评分。
图4. 按梗死位置组划分的90天改良Rankin量表（mRS）评分分布小提琴图。
任何皮质梗死的患者在24小时时有更高的全量表NIHSS（β系数，2.22[95% CI，0.35-4.08]；P=0.02）。未发现24小时NIHSS与穿支动脉区域或岛叶区域梗死之间存在显著关联。在MR CLEAN MED患者中，未发现梗死位置与24小时NIHSS之间存在显著关联（表3）。
表3. 梗死位置对主要和次要结局的影响
效应变量 未调整值(95% CI) 调整值*(95% CI) 调整分析P值
MED+NOIV (N=397)
主要结局：24小时NIHSS
穿支动脉区域梗死 (n=323)† Beta 3.63 (1.78-5.49) Beta 1.37 (-0.39 to 3.12) 0.13
岛叶梗死 (n=336)‡ Beta 3.64 (1.64-5.63) Beta 0.77 (-1.02 to 2.56) 0.40
皮质梗死 (n=344)§ Beta 3.40 (1.28-5.53) Beta 2.22 (0.35-4.08) 0.02
次要结局：90天mRS
穿支动脉区域梗死 (n=323)† 共同比值比 2.51 (1.58-3.96) 共同比值比 2.94 (1.73-4.98) <0.001
岛叶梗死 (n=336)‡ 共同比值比 1.47 (0.90-2.39) 共同比值比 1.11 (0.64-1.94) 0.70
皮质梗死 (n=344)§ 共同比值比 1.25 (0.75-2.09) 共同比值比 1.28 (0.72-2.27) 0.39
效应变量 未调整值(95% CI) 调整值(95% CI)‖ 调整分析P值
MED (N=179)
主要结局：24小时NIHSS
穿支动脉区域梗死 (n=141)† Beta 3.77 (1.25-6.29) Beta -0.29 (-2.41 to 1.83) 0.79
岛叶梗死 (n=151)‡ Beta 3.28 (0.44-6.12) Beta 0.31 (-1.93 to 2.55) 0.78
皮质梗死 (n=159)§ Beta 3.79 (0.52-7.06) Beta -0.08 (-2.49 to 2.33) 0.95
次要结局：90天mRS
穿支动脉区域梗死 (n=141)† 共同比值比 2.12 (1.12-4.03) 共同比值比 1.15 (-0.68 to 0.95) 0.74
岛叶梗死 (n=151)‡ 共同比值比 1.72 (0.84-3.52) 共同比值比 1.53 (-0.51 to 1.37) 0.37
皮质梗死 (n=159)§ 共同比值比 1.64 (0.72-3.73) 共同比值比 1.03 (-0.95 to 1.02) 0.94
mRS表示改良Rankin量表；NIHSS表示美国国立卫生研究院卒中量表；TICI表示脑梗死溶栓量表。
效应大小估计值经基线NIHSS或卒中前mRS以及单变量回归分析中P*<0.2的预后因素调整：年龄、性别、卒中病史、高血压、糖尿病、溶栓、TICI 2B-3级、症状发作到再灌注时间（分钟）、Fazekas分级、海德堡分类、全身麻醉给药（表S5和S6）。
†参考：无穿支动脉区域梗死的患者。
‡参考：无岛叶梗死的患者。
§参考：无皮质梗死的患者。
‖效应大小估计值经基线NIHSS或卒中前mRS以及单变量回归分析中P<0.2的预后因素调整，包括最终梗死体积（表S7和S8）。
穿支动脉区域梗死的患者在90天随访时更可能有更高的mRS（中位mRS，2[IQR，1-3]；共同比值比，2.94[95% CI，1.73-4.98]；P<0.001）。未发现90天mRS与岛叶或皮质区域梗死之间存在显著关联（表3）。在MR CLEAN MED患者中，未发现梗死位置与90天mRS之间存在显著关联（表3）。
按闭塞水平划分的梗死区域
在ICA-t闭塞患者（n=83）中，与M1近端闭塞患者相比，尾状核头部、内囊前肢、内囊膝部、壳核前三分之一和中三分之一、苍白球前三分之一和中三分之一以及丘脑中三分之一的梗死发生显著更频繁（图5；图S1和S2；表S1）。混合梗死表型（皮质加穿支加岛叶区域梗死）在ICA-t闭塞患者中最常见（n=63，76%；P<0.001；表S2）。
图5. 穿支动脉区域梗死患者按闭塞位置划分的梗死结构脑图。 颈动脉顶部表示颈内动脉（ICA）终末段，M1表示大脑中动脉（MCA）M1段；M2上干表示M2段的上干；M2下干表示M2段的下干。
在M1远端段闭塞患者（n=73）中，与M2上干闭塞患者相比，尾状核头部和体部、壳核中三分之一和后三分之一、苍白球后三分之一以及外囊更常受累（图5；图S1；表S1和S2）。
临床症状
入院时，混合组61%（n=196）的患者出现感觉丧失，而穿支组为55%（n=29），皮质组为57%（n=12）（P=0.02；表S3）。失语症出现在混合组57%（n=185）的患者中，而穿支组为53%（n=28），皮质组为43%（n=9）（P=0.02；表S3）。表S4显示了按闭塞水平划分的临床症状发生情况。
讨论
主要发现
在本研究中，我们对MR CLEAN-MED和MR CLEAN-NO IV试验的数据进行了事后分析，包括397名接受血管内取栓术的LVO患者，以研究穿支动脉区域梗死对功能结局的影响。
我们表明，穿支动脉区域梗死与24小时NIHSS之间不存在关联。然而，穿支动脉区域缺血的患者更可能在90天时有更高的mRS，经卒中前mRS和预后因素调整。
在先前研究中，累及基底节、放射冠和岛叶的梗死与不利功能结局相关。18-21 MR CLEAN和HERMES试验均发现，基底节梗死与随访时更高的mRS评分相关。22,23 此外，几项研究发现，术前DSA上侧支血管的可见性与M1段闭塞患者在随访时显著的神经功能改善和有利结局相关，突显了穿支动脉对功能结局的影响。24,25
先前研究还表明，M1近端闭塞与侧支血管闭塞和穿支动脉区域梗死的高发生率相关。2,26,27 这些发现与我们的结果一致，表明ICA-t和M1近端闭塞与M2段闭塞相比，与前穿支动脉区域更大的缺血区域相关。我们的热图分析显示，在近端闭塞（ICA、ICA-T、M1近端）患者中，凝视麻痹、上下肢无力、面部无力和构音障碍的发生率更高。相比之下，远端闭塞（M2下干）表现出这些症状的发生率较低。这些发现与近端LVO影响更广泛的皮质和皮下区域，导致更明显的运动和皮质功能缺损的数据一致。6,28 Vogels等人2的系统综述报道，侧支血管闭塞导致丘脑梗死；然而，在我们目前的队列中，丘脑几乎从未由侧支血管供血。这种差异可能是由于先前研究中患者数量相对有限以及影像学数据评估造成的。
尽管穿支动脉区域缺血不可避免地导致临床后果，但LVO导致穿支动脉区域缺血损伤的程度存在一些差异。在我们的队列中，81%的LVO患者存在穿支动脉区域的缺血损伤。相似的闭塞在某些患者中可能导致主要的穿支动脉区域梗死，而在其他患者中可能根本不导致穿支动脉区域缺血。这可能是由于穿支动脉数量和起源的解剖变异造成的；但也可能意味着穿支动脉之间存在冗余，如侧支血管化。在我们看来，我们的结果与穿支动脉作为终末动脉的理论相矛盾。它们的侧支循环非常明显：M1段（大多数侧支动脉起始处）的闭塞会导致这些穿支动脉供血区域的梗死，这些区域不仅在血栓基底部解剖定位，而且据称对缺血的抵抗力较弱。然而，14%的M1闭塞患者没有穿支动脉区域缺血，即使皮层网络受到影响且存在皮质损伤，这强烈表明存在侧支循环。
在临床实践中，穿支动脉区域梗死是脑动脉瘤血管内和显微外科治疗的已知风险。27,29-31 脑动脉瘤或神经肿瘤病理（如胶质瘤和脑膜瘤）的微血管治疗高度依赖于术前穿支动脉的可视化和术中识别，以避免严重的神经损伤。32-34
LVO研究中的一个相关主题是机械取栓在中等和远端血管闭塞中的应用。这将应用于原发性血栓在远端血管或LVO后机械取栓的继发性栓塞的情况。远端血管闭塞的机械取栓可能更难执行，因为远端血管尺寸更小且更脆弱。35,36 根据DISTAL试验提供的最新证据，远端血管闭塞的机械取栓并未比单纯药物治疗产生更高比例的有利功能结局。37
由于在我们目前的研究中，穿支动脉区域梗死显示出高比例的不良功能结局，行业和医生主导的研究工作也应致力于正确可视化和进一步开发及改进当前的血管内技术，以用于穿支动脉再血管化测试。
另一种可能性是在取栓期间使用动脉内溶栓药物。38-40 该效应可能归因于初始血管内手术后持续存在的小血栓的溶解，从而改善微血管的再灌注。取栓后持续存在于穿支动脉中的血栓会限制基底节的血流，这些血栓体积小、血栓负荷低，理论上使其成为溶栓治疗的合适目标。然而，目前关于动脉内溶栓药物效果的证据不足以支持其在临床实践中常规使用。41 因此，进一步探索联合取栓和辅助溶栓以再灌注闭塞穿支动脉主干的可能性可能很有用。
优势和局限性
在本研究中，我们无法评估确切的闭塞穿支动脉主干或其对侧侧支循环，因为大多数患者没有4血管DSA。此外，梗死高度异质，与混合组相比，穿支和岛叶组在我们的队列中统计效能相对不足。多变量回归分析得出的95%置信区间也比较宽，再加上三组之间mRS评分的不平衡，这可能是解释结果不确定性的来源。此外，我们的研究未测量穿支动脉区域缺血对认知功能的影响，尽管穿支动脉区域缺血与卒中后认知障碍相关。42,43 在主要结局方面，我们的研究未提供长期随访数据，且卒中严重程度评分仅在24小时报告。由于我们的随访仅限于90天（处于卒中后的康复期内），未来研究应延长随访期，以得出关于穿支动脉区域缺血对长期功能结局影响的可靠结论。最后，闭塞水平最初在MR CLEAN NOIV和MED试验中通过CT血管造影检测；然而，在我们的研究中，我们选择根据DSA图像纳入闭塞水平。我们未考虑血栓迁移及其对功能结局和梗死解剖分布的影响，因为只有8.8%（n=35）的患者在CT血管造影和DSA上确认的闭塞水平之间存在差异。我们认为10%或更低的差异水平是可以接受的，以基于DSA上的闭塞水平分析数据。
尽管存在若干局限性，这项关于脑血管穿支动脉区域的研究是独特的，因为穿支动脉区域缺血在解剖学上被映射以界定和定义穿支动脉卒中模式。此外，我们为穿支动脉网络侧支循环的存在提供了可信的证据。我们的研究是迄今为止该主题的最大研究，因为穿支动脉区域缺血的数据仍然稀缺。因此，本研究为我们理解脑穿支动脉及其临床相关性增添了重要知识。
结论
前循环LVO导致穿支动脉区域梗死的患者更可能在90天时出现不利功能结局。未来研究应聚焦于更好地可视化穿支动脉并理解其功能解剖学，以预防穿支动脉区域缺血并改善患者预后。
脚注
非标准缩写和简称
CT 表示计算机断层扫描
DSA 表示数字减影血管造影
ICA 表示颈内动脉
ICA-t 表示颈内动脉终末段
IQR 表示四分位距
LLSA 表示侧支血管
LVO 表示大血管闭塞
MRI 表示磁共振成像
mRS 表示改良Rankin量表
NIHSS 表示美国国立卫生研究院卒中量表
rtPA 表示重组组织型纤溶酶原激活剂
【全文结束】
