摘要
背景
Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）和术前影像学上的核心体积是大缺血核心患者接受血管内治疗（EVT）后临床预后的关键预测因子。尽管皮质脊髓束对运动功能至关重要，但其在大缺血核心患者中的预后影响仍不明确。
方法
本多中心回顾性研究分析了ASPECTS≤5并接受血管内治疗的患者的术前影像数据。评估了后辐射冠病变（LPCR）和初级运动皮层病变（LPMC）的存在情况。良好预后定义为90天时改良Rankin量表（mRS）评分≤3。使用单变量和逐步多变量逻辑回归分析LPCR、LPMC与良好预后之间的关联，变量选择基于针对小样本修正的Akaike信息准则。
结果
在107名患者中，37名（34.6%）达到良好预后。单变量分析显示，LPCR和核心体积均与良好预后无显著关联。在逐步多变量逻辑回归中，发病前mRS评分（比值比，0.30 [95%置信区间，0.10-0.73]）、心源性栓塞（比值比，0.25 [95%置信区间，0.08-0.76]）、初级运动皮层无病变（比值比，13.49 [95%置信区间，3.75-63.45]）和更短的发病至再灌注时间（比值比，0.996 [95%置信区间，0.992-0.998]）是独立预测因子。ASPECTS和无多支动脉闭塞保留在最终模型中，但无统计学意义。
结论
初级运动皮层无病变与大缺血核心患者血管内治疗后的良好预后独立相关，表明其可能作为该人群的补充性影像标志物。
图形摘要
多项随机对照试验证明了血管内治疗（EVT）对大血管闭塞且具有大缺血核心（LIC）患者的疗效，其定义为Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≤5。然而，EVT仍有效的下限ASPECTS和上限核心体积阈值仍不明确。
RESCUE-Japan LIMIT试验（Recovery by Endovascular Salvage for Cerebral Ultra-Acute Embolism–Japan Large Ischemic Core Trial）的二次分析纳入了ASPECTS为3-5分的患者，提示ASPECTS≤3的患者可能无法从EVT中获益。类似地，另一项研究表明，核心体积≥128 mL的患者可能无法从EVT中获益。相比之下，LASTE（Large Stroke Therapy Evaluation）试验纳入了ASPECTS为0-5分的患者，证明即使ASPECTS为0-2分且核心体积>150 mL的患者，EVT仍然有效。此外，SELECT2试验（A Randomized Controlled Trial to Optimize Patient's Selection for Endovascular Treatment in Acute Ischemic Stroke）的亚组分析纳入了ASPECTS为3-5分的患者，报告即使核心体积>150 mL，EVT仍然有效。
这些差异可能反映了基于ASPECTS和核心体积的严重程度评估的局限性。尽管这些指标作为卒中严重程度的简化和客观测量工具，但它们未能充分考虑人脑复杂的功能组织。值得注意的是，大多数关于急性缺血性卒中EVT的临床试验使用改良Rankin量表（mRS）评估患者功能预后，该量表主要评估患者运动功能。因此，与运动功能相关的脑区受累将对研究结果产生关键影响。先前研究表明，EVT后灌注初级运动皮层的脑血管再通程度是比脑梗死溶栓（TICI）分级（一种纯粹的体积再灌注评估工具）更好的预后预测因子。然而，当前EVT的入选标准主要取决于治疗前的ASPECTS或梗死体积，无法区分功能重要区和非重要区。这可能导致对功能预后方面EVT效益的高估或低估。
在临床实践中，特别是对于缺血半暗带相对有限的大缺血核心患者，术前评估梗死区域是否影响运动功能关键区域可能直接影响功能预后和EVT决策。然而，除ASPECTS区域外，对运动功能预后最为关键的区域尚未得到充分研究。
鉴于这些考虑，本研究旨在评估术前确定的缺血性病变是否位于功能关键的运动相关区域（特别是后辐射冠和初级运动皮层）可作为大缺血核心患者EVT后临床预后的重要预测因子。
非标准缩写和首字母缩略词
ASPECTS：Alberta卒中项目早期CT评分
DWI：弥散加权成像
EVT：血管内治疗
LIC：大缺血核心
LPCR：后辐射冠病变
LPMC：初级运动皮层病变
mRS：改良Rankin量表
mTICI：改良脑梗死溶栓评分
NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表
临床视角
新发现是什么？
• 本研究发现，在接受血管内治疗的大缺血核心患者中，基线影像上初级运动皮层无病变与90天良好功能预后独立相关，提供了Alberta卒中项目早期CT评分单独无法捕捉的预后信息。
临床意义是什么？
• 将初级运动皮层受累评估纳入术前影像评估可能提高预后准确性，并支持大缺血核心卒中患者的个体化治疗规划。
方法
支持本研究结果的数据可根据合理要求向通讯作者索取。
研究人群
这项回顾性分析仅纳入了在日本两家医院使用前瞻性收集数据库的日本急性缺血性卒中患者，这些患者接受了EVT。数据收集分别于2016年和2020年在各医院开始，并包括至2024年3月的数据。纳入标准如下：(1) EVT前通过CT或磁共振血管造影证实颈内动脉或大脑中动脉M1或M2段闭塞；(2) CT或弥散加权磁共振成像（DWI-MRI）上ASPECTS≤5；(3) 发病前改良Rankin量表（mRS）评分≤2；(4) 实现成功再灌注，定义为改良脑梗死溶栓评分（mTICI）≥2b。本研究排除了双侧闭塞的患者。EVT资格由各机构的主治医师确定。研究设计和分析获得了日本熊本红十字医院伦理委员会的批准（批准号：666）。通过各机构的退出选择流程获得知情同意。研究信息已公开，允许患者如不希望参与可拒绝。本研究按照加强流行病学中观察性研究报告规范进行设计和报告。
数据收集
收集了以下患者临床数据：年龄、性别、血管危险因素、心房颤动、发病前mRS评分、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、卒中分类、诊断影像结果、静脉溶栓使用情况和发病至再灌注时间。ASPECTS通过主治医师评估的CT或DWI确定。闭塞血管也由主治医师基于EVT前的CT或磁共振血管造影确定。仅在进行MRI的病例中评估缺血核心。使用仔细调整的窗宽手动绘制DWI（b1000图像）阳性病变的最大视觉范围。为避免T2穿透效应，使用表观扩散系数图像确定区域。缺血核心体积通过将每个切片的面积乘以切片厚度（5 mm）计算。侧支循环状态使用EVT前血管造影上的美国介入神经治疗放射学会/介入放射学会分级系统进行评估。再通结果由主治神经介入医师使用mTICI分级进行评估。使用EVT后24小时内的CT评估有症状和任何颅内出血。有症状颅内出血定义为NIHSS评分恶化≥4分。在EVT后90天通过邮寄mRS问卷评估临床结局。90天时mRS评分为0-3被视为良好预后。
后辐射冠和初级运动皮层病变评估
使用术前DWI或CT图像评估后辐射冠病变（LPCR）和初级运动皮层病变（LPMC），如未进行MRI。评估由日本神经学会和日本神经血管内治疗学会认证的3名专家独立进行（S.N.、K.K.和Y.N.）。评估者对所有临床数据不知情。在正式影像评估前，3名评分者使用约10个未纳入研究队列的病例进行培训，以标准化LPCR和LPMC的评估标准。S.N.（评估者1）评估所有影像数据，而K.K.和Y.N.（评估者2）评估各自机构的影像数据。只有当病变融合时，LPCR和LPMC才被视为阳性。小点状病变被视为阴性。为评估LPCR，使用侧脑室的前角和后角作为参考点，绘制水平线（线A和B）将侧脑室分为3等份（图1A）。与线B相交的病变被视为LPCR。LPMC的存在与否基于初级运动皮层的病变受累情况，在侧脑室消失水平以上的轴向切片上进行评估（图1B）。使用κ系数评估评估者1和评估者2之间识别LPCR和LPMC的观察者间一致性。差异通过共识讨论解决。
图1. LPCR和LPMC的基于影像的评估。A，LPCR评估。（a）LPCR阴性病例。（b，c）LPCR阳性病例，病变与线B相交。B，LPMC评估。点线包围的区域评估为LPMC阳性。LPCR表示后辐射冠病变；LPMC表示初级运动皮层病变。
统计分析
统计分析主要使用JMP 18.1.1（SAS Institute, Inc, Cary, NC, USA）进行，统计显著性设定为P<0.05。在良好预后组和不良预后组之间比较患者特征。连续变量报告为均值±标准差或中位数与四分位距。分类变量表示为频数和百分比。根据数据分布，使用Student's t检验或Wilcoxon秩和检验比较连续变量。使用χ²检验或Fisher精确检验检查分类变量。为检查ASPECTS与手动测量的核心体积之间的相关性，我们分析了每个ASPECTS的中位核心体积。进行多变量逻辑回归以确定良好预后的独立预测因子。基于两个标准选择候选变量进行逐步多变量逻辑回归：(1) 单变量分析中P<0.05的变量；(2) 以往文献报道的临床相关变量。包括以下变量：年龄、发病前mRS评分、NIHSS评分、心源性栓塞、入院ASPECTS、LPCR、LPMC、多支动脉闭塞、静脉溶栓和发病至再灌注时间。为减少过拟合并解决潜在的多重共线性，使用基于针对小样本修正的Akaike信息准则的双向选择进行逐步逻辑回归。为评估最终多变量逻辑回归模型的判别性能，计算受试者工作特征曲线下面积。所有比值比（ORs）、95%置信区间和P值直接从JMP输出基于最终逻辑回归模型获得。
作为敏感性分析，应用Firth惩罚似然逻辑回归解决最终模型中的准完全分离问题。此分析专门使用R（版本4.3.2；R Foundation for Statistical Computing）中的logistf包获得减少且稳定的估计值。此外，用核心体积替代ASPECTS以测试最终模型的稳健性。在单独模型中，额外包括年龄和NIHSS评分以考虑其潜在临床重要性。排除无核心体积数据的患者，未进行缺失数据填补。为解决病变分类的潜在变异性，使用基于评分者间一致性的高特异性和高敏感性定义构建了2个额外模型。在高特异性分析中，仅当所有评分者一致认为LPCR或LPMC存在梗死时才记录；在高敏感性分析中，如果任何评分者识别出梗死，则视为存在。最后，为探索LPMC受累的预后价值是否在临床相关亚组中有所不同，我们通过在每个亚组内构建单独模型进行分层多变量逻辑回归分析。这些特定于亚组的模型仅限于属于每个层的个体（例如，仅在A机构治疗的患者，仅在B机构治疗的患者，仅男性患者或仅女性患者），并包括与主要分析中最终模型相同的协变量。为每个亚组计算校正后的比值比和95%置信区间。为评估潜在效应修饰，为每个亚组比较获得交互作用的总体P值。
所有统计值，包括P值和置信区间，均按照JMP生成的报告，未进一步调整。由于四舍五入差异或统计估计方法差异，P值和95%置信区间之间观察到轻微差异。
结果
图2显示了研究流程图。共纳入107名患者。其中，37名（34.6%）患者在90天达到良好预后（表1）。平均年龄为75.4±14.8岁，64名（59.8%）为男性。入院NIHSS评分中位数为21（四分位距：17-28）。入院ASPECTS中位数为4（四分位距：3-5）。88名（82.2%）患者使用DWI进行术前影像评估ASPECTS、LPCR和LPMC。LPCR和LPMC识别的观察者间一致性的κ系数分别为0.75（95%置信区间：0.62-0.89）和0.70（95%置信区间：0.56-0.83）。77名（72.0%）患者有LPCR，67名（62.6%）有LPMC（表1）。其中，84.4%的LPCR阳性病例和85.1%的LPMC阳性病例使用DWI评估，分别有57名（85.1%）被评估为DWI阳性。核心体积中位数为79.7（四分位距：51-123）mL，有14个缺失值。随着ASPECTS增加，核心体积相应减少，遵循一般一致的趋势（图S1）。
图2. 研究流程图。ASPECTS表示Alberta卒中项目早期CT评分；EVT表示血管内治疗；mRS表示改良Rankin量表；mTICI表示改良脑梗死溶栓评分。
表1. 患者特征
变量 | 总体(n=107) | 良好预后(n=37) | 不良预后(n=70) | P值
-- - | --- | --- | --- | ---
年龄，岁；均值±标准差 | 75.4±14.8 | 69.6±16.4 | 78.4±13.0 | 0.003
男性，n (%) | 64 (59.8) | 26 (70.3) | 38 (54.3) | 0.11
病史 | | | |
高血压 | 70 (65.4) | 22 (59.5) | 48 (68.6) | 0.35
糖尿病 | 24 (22.4) | 8 (21.6) | 16 (22.9) | 0.88
高脂血症 | 29 (27.1) | 14 (37.8) | 15 (21.4) | 0.07
心房颤动 | 64 (59.8) | 18 (48.7) | 46 (65.7) | 0.09
当前吸烟者 | 36 (33.6) | 14 (37.8) | 22 (31.4) | 0.50
发病前mRS评分，中位数（四分位距） | 0 (0-1) | 0 (0-0) | 0 (0-1) | 0.04
NIHSS评分，中位数（四分位距） | 21 (17-28) | 20 (13-27) | 23 (18-29) | 0.10
心源性栓塞，n (%) | 74 (69.2) | 20 (54.1) | 54 (77.1) | 0.01
左侧动脉闭塞，n (%) | 53 (49.5) | 18 (48.7) | 35 (50.0) | 0.89
入院ASPECTS，中位数（四分位距） | 4 (3-5) | 4 (3-5) | 3.5 (2-5) | 0.02
MRI-ASPECTS，n (%) | 88 (82.2) | 29 (78.4) | 59 (84.3) | 0.45
ASPECTS 3-5，n (%) | 86 (80.4) | 34 (91.9) | 52 (74.3) | 0.03
LPCR，n (%) | 77 (72.0) | 24 (64.9) | 53 (75.7) | 0.23
LPMC，n (%) | 67 (62.6) | 14 (37.8) | 53 (75.7) | 0.0001
核心体积，mL；中位数（四分位距） | 79.7 (51-123) | 79.3 (52-132) | 83.4 (45-104) | 0.46
闭塞部位 | | | | 0.44
颈内动脉，n (%) | 49 (45.8) | 14 (37.8) | 35 (50.0) |
大脑中动脉M1段，n (%) | 47 (43.9) | 18 (48.7) | 29 (41.4) |
大脑中动脉M2段，n (%) | 11 (10.3) | 5 (13.5) | 6 (8.6) |
多支动脉闭塞，n (%) | 8 (7.5) | 0 (0) | 8 (11.4) | 0.049
静脉溶栓，n (%) | 22 (20.6) | 11 (29.7) | 11 (15.7) | 0.09
发病至再灌注时间，分钟，中位数（四分位距） | 324 (210-567) | 277 (194-363) | 358 (224-631) | 0.03
ASTIN/SIR评分，中位数（四分位距） | 1 (0-2) | 2 (0-2) | 1 (0-2) | 0.41
mTICI 2c/3，n (%) | 66 (61.7) | 25 (67.6) | 41 (58.6) | 0.36
达到mTICI≥2b的通过次数，中位数（四分位距） | 1 (1-2) | 1 (1-2) | 1 (1-3) | 0.45
有症状颅内出血，n (%) | 6 (5.6) | 1 (2.7) | 5 (7.1) | 0.66
任何颅内出血，n (%) | 50 (46.7) | 13 (35.1) | 37 (52.9) | 0.08
ASPECTS表示Alberta卒中项目早期CT评分；ASTIN/SIR表示美国介入神经治疗放射学会/介入放射学会分级；ICA表示颈内动脉；ICH表示颅内出血；IQR表示四分位距；LPCR表示后辐射冠病变；LPMC表示初级运动皮层病变；MCA表示大脑中动脉；MRI表示磁共振成像；mRS表示改良Rankin量表；mTICI表示改良脑梗死溶栓评分；NIHSS表示美国国立卫生研究院卒中量表；OTR表示发病至再灌注时间。
单变量分析显示，良好预后患者的年龄显著更小（69.6岁对78.4岁，P=0.003），心源性卒中患病率更低（54.1%对77.1%，P=0.02）。良好预后患者的入院ASPECTS影像评分更高（中位数：4对3.5，P=0.03）。LPCR在不良预后组中更常见，但这种差异无统计学意义（64.9%对75.7%，P=0.23）。LPMC在良好预后患者中显著较少见（37.8%对75.7%，P=0.0001）。良好预后患者的多支动脉闭塞患病率也更低，发病至再灌注时间更短（0%对11.4%，P=0.049；277对358，P=0.03）。
逐步多变量逻辑回归确定了4个良好预后的独立预测因子：发病前mRS评分（比值比，0.30 [95%置信区间，0.10-0.73]，P=0.02）、心源性栓塞（比值比，0.25 [95%置信区间，0.08-0.76]，P=0.02）、LPMC受累缺失（比值比，13.49 [95%置信区间，3.75-63.45]，P=0.0002）和更短的发病至再灌注时间（比值比，0.996 [95%置信区间，0.992-0.998]，P=0.004）（表2）。ASPECTS与良好预后的关联有不显著的趋势（比值比，1.59 [95%置信区间，1.02-2.62]，P=0.0501）。多支动脉闭塞缺失也保留在最终模型中；由于准完全分离，其系数估计（β=11.186）不稳定，未确定统计显著性。年龄、NIHSS评分、静脉溶栓和LPCR受累未保留在最终模型中。最终多变量逻辑回归模型表现出良好的判别能力，受试者工作特征曲线下面积为0.886。
表2. 预测良好预后的最终多变量逻辑回归模型
变量 | 比值比 | 95%置信区间 | P值
-- - | --- | --- | ---
发病前mRS评分 | 0.30 | 0.10-0.73 | 0.02
心源性栓塞 | 0.25 | 0.08-0.76 | 0.02
ASPECTS | 1.59 | 1.02-2.62 | 0.0501
LPMC受累缺失 | 13.49 | 3.75-63.45 | 0.0002
多支动脉闭塞缺失 | NA | NA | 0.9995
更短的发病至再灌注时间，每1分钟 | 0.996 | 0.992-0.998 | 0.004
ASPECTS表示Alberta卒中项目早期CT评分；LPMC表示初级运动皮层病变；mRS表示改良Rankin量表；NA表示不适用；OTR表示发病至再灌注时间。
作为敏感性分析，Firth回归能够估计多支动脉闭塞缺失与良好预后之间的关联，得出比值比为9.89（95%置信区间，0.85-1404.26，P=0.07），但这种关联无统计学意义（表S1）。用核心体积替代ASPECTS的敏感性分析显示与主要发现一致的结果（表S2）。包括年龄和NIHSS评分的额外模型确认了LPMC受累与良好预后的独立关联（表S3）。基于评分者间一致性的LPCR和LPMC的高特异性和高敏感性定义产生了类似趋势，支持病变分类的稳健性（表S4和S5）。分层多变量逻辑回归分析表明，LPMC受累缺失在多个亚组中与良好预后显著相关，包括A机构、71-85岁、男性、无静脉溶栓以及右侧和左侧闭塞患者（表S6）。然而，由于模型不收敛或准完全分离，某些层（如B机构、>85岁、女性、有静脉溶栓）无法计算效应估计值，这些被标记为"NA"。性别交互作用的P值为0.051，提示存在交互趋势，但未达到统计学显著性。
讨论
在这项对107名接受血管内治疗的大缺血核心患者的回顾性观察研究中，主要在术前DWI-MRI上识别的LPMC受累缺失与良好预后独立相关。
这支持了即使在梗死负担较大的患者中，初级运动皮层的保存对功能恢复也起着关键作用的假设。相比之下，LPCR受累与良好预后无显著关联。此外，发病前mRS评分、心源性栓塞和更短的发病至再灌注时间也与良好预后独立相关。尽管多支动脉闭塞缺失保留在最终逐步模型中，但由于准完全分离，其系数估计不稳定，未达到统计学显著性。ASPECTS保留在最终模型中，但关联未达到统计学显著性。在敏感性分析中，用核心体积替代ASPECTS，核心体积未被保留，其他预测因子的结果保持一致。这些发现表明，评估梗死拓扑结构——特别是涉及功能重要区域——可能为传统影像标志物（如ASPECTS和梗死核心体积）提供补充性预后信息，这些标志物已在大缺血核心患者的EVT入选标准中得到广泛应用，并在众多临床试验中得到验证。
先前研究表明，供应初级运动皮层的血管再灌注程度与良好预后独立且强烈相关，而总体部分再灌注程度（mTICI 2b对2a）与预后无显著相关性。这些发现强调，初级运动皮层功能组织的再灌注比体积评估与良好临床预后更密切相关。此外，据报道，大缺血核心病例EVT后90天的功能改善低于非大缺血核心病例。在大血管闭塞伴大缺血核心的情况下，初级运动皮层的损害可能会进一步降低症状改善的可能性。
相比之下，LPCR受累在大缺血核心患者中与良好预后无显著关联。一项研究发现，在栓塞性颈动脉-T或M1闭塞患者中，皮质脊髓束区域（包括内囊、尾状核、豆状核和中央白质，如辐射冠）的梗死与90天不良临床预后无显著相关性。另一项比较EVT治疗的近端和远端M1闭塞的研究报告称，尽管近端闭塞中基底节和辐射冠病变更常见，但功能预后无显著差异。这些发现表明，包括辐射冠在内的白质可能比灰质具有更大的缺血耐受性，且早期通过EVT再灌注可能防止了梗死进展，尽管其在影像上可见。此外，白质可塑性可能最小化了皮质脊髓束损伤。因此，即使在大缺血核心病例中，LPCR也未被认为与良好预后相关。
ASPECTS已作为预后标志物得到广泛验证，并常规用作EVT试验中的入选标准；然而，在我们最终模型中，其与良好预后的关联仅边缘显著。这一结果可能反映了与其他变量的部分共线性或有限的统计能力。尽管如此，ASPECTS仍然是有价值的预后工具，其效用已得到多项评估大缺血核心患者EVT疗效的研究支持。我们的研究结果进一步表明，评估梗死拓扑结构——特别是功能重要区域——可能提供额外的预后价值。
核心体积（常用于患者选择和预后评估）在主要分析和敏感性分析中均未保留在最终模型中。尽管核心体积提供了关于总体梗死负担的重要信息，但先前研究报道，对于EVT尚不存在明确的上限核心体积阈值。在大血管闭塞伴大缺血核心的情况下，mTICI 2b与mTICI 2c/3之间的临床预后无显著差异，这表明挽救功能重要区域可能比减少最终梗死核心体积更为关键。此外，一项包括大缺血核心患者的多中心回顾性登记研究发现，视觉评估的ASPECTS比自动CT灌注衍生的缺血核心体积更能可靠地预测3个月时的功能预后，支持我们的研究发现。
值得注意的是，多支动脉闭塞缺失也保留在最终模型中。然而，由于准完全分离，其系数估计不稳定，统计推断不可靠。这可能反映了数据稀疏性或不平衡，而非真实关联缺失。需要更大规模的前瞻性研究以更好地阐明其预后价值。
敏感性分析在最终模型中包括了年龄和NIHSS评分，解决了潜在混杂或模型欠拟合的担忧。此外，LPMC受累与良好预后的关联在所有敏感性分析中保持一致，包括使用基于评分者间一致性的更严格或更宽松病变定义的模型。相比之下，LPCR受累在任何模型中均无显著关联。使用分层多变量模型的亚组分析显示，LPMC受累缺失在多个亚组中与良好预后显著相关。然而，基于总体交互作用P值，未观察到统计学上显著的效应修饰。值得注意的是，性别的交互作用P值为0.051，虽未达到常规显著性阈值，但提示可能存在与性别相关的预后相关性差异。Bonkhoff等人报告称，在女性中，与不良预后相关的病变分布更广泛，特别是涉及皮层区域和跨半球，这可能影响预后预测。因此，初级运动皮层外的病变也可能对女性的结局确定产生实质性贡献，可能削弱LPMC受累的相对影响。某些亚组中无法估计效应大小可能反映了样本量小和结果事件稀疏，这可能导致准完全分离和具有宽置信区间的不稳定估计。例如，75-85岁或右侧闭塞等亚组的估计值不可用，某些估计值显示宽置信区间，可能由于样本量有限和结果变异性。
本研究有几个重要局限性。首先，尽管我们在逐步逻辑回归中纳入了年龄、NIHSS评分和静脉溶栓等临床相关混杂因素，但由于统计标准，这些变量未保留在最终模型中。因此，无法完全排除其潜在影响。相对较小的样本量可能限制了统计能力，特别是对于代表本研究19.6%的ASPECTS≤2的极大大缺血性卒中患者。此外，"多支动脉闭塞"变量观察到准完全分离，导致估计值不稳定，尽管其保留在最终模型中。这反映了小或不平衡数据集中的建模局限性，应谨慎解释该变量对预后的潜在影响。其次，大部分队列（82.2%）接受了基于MRI的术前影像。尽管MRI在检测早期缺血变化（特别是在白质中）方面具有更高的敏感性，但在世界许多地区CT仍是标准。此外，使用DWI阳性评估核心体积可能导致高估，因为高达25%的DWI阳性病变可通过及时再通而逆转。因此，我们的研究发现在仅使用CT的环境中可能受到限制。第三，未评估供应初级运动皮层的血管再通情况。然而，鉴于本研究关注术前影像上的皮质脊髓束病变，且>90%的mTICI≥2b病例据报道在这些血管中至少部分再通，其对我们研究发现的影响可能很小。第四，这项回顾性研究可能受到潜在的选择和测量偏倚。EVT资格由主治医师确定，可能导致基线特征不良（如广泛的LPMC或LPCR受累）的患者代表性不足。此外，ASPECTS由主治医师评估，而非通过盲法或集中裁决。鉴于其在大缺血核心患者中的中等评分者间变异性，ASPECTS的潜在误估计可能影响其在该队列中观察到的预后关联。最后，本研究纳入的所有患者均为日本人，未考察种族差异。因此，研究结果可能无法完全推广。
需要进一步的前瞻性研究，包括更大的队列、标准化的影像审查和完整的结局数据，以验证我们的研究发现并完善大缺血核心患者的EVT决策。
结论
在大缺血核心患者的术前影像评估中，LPMC受累缺失与良好预后独立相关。这些发现表明，将初级运动皮层受累评估纳入现有标准（如ASPECTS和梗死体积）可能提供补充信息。尽管LPMC可能作为大缺血核心患者EVT疗效的重要独立预后因素，但在其应用于临床决策之前，需要进一步的前瞻性验证。
【全文结束】
