摘要
背景
冠状动脉疾病(CAD)在年轻人中不常见，尽管在东南亚地区有上升趋势。在病毒症状先于心脏损伤的情况下，通常会考虑心肌炎。与男性相比，冠状动脉疾病的非典型表现，包括室性心律失常，可能会掩盖缺血性病理并延迟诊断，尤其是在女性中。
病例概述
通过心脏磁共振成像、多层螺旋CT冠状动脉造影、超声心动图和冠状动脉导管造影，发现由家族性高胆固醇血症引起的严重冠状动脉狭窄，推翻了最初的心肌炎后诊断。
讨论
年轻人中的冠状动脉疾病与传统危险因素相关，如吸烟、血脂异常、糖尿病、东南亚血统和家族史。在该患者中确认的杂合低密度脂蛋白受体突变证实了家族性高胆固醇血症，这是该患者早发冠状动脉疾病的关键促成因素。
重要信息
- 持续性心律失常应促使进一步评估，包括高级影像学检查，以排除隐匿性冠状动脉疾病。
- 在疑似病毒性疾病后观察到的心肌瘢痕并不总是表明年轻人患有心肌炎。
病史
一名32岁的越南女性，有早发冠状动脉疾病家族史（父亲和祖父约50岁时因心肌梗死早逝），不吸烟，是一名工厂工人，因持续2周的心悸（无胸痛或呼吸困难）就诊于越南河内108中央军医院。
在入院前3个月，她经历了发热和持续的、尖锐的胸骨后疼痛，休息不能缓解，也不放射。她被收治到普通心脏病科，但没有接受心电生理学检查。她当时的12导联心电图（图1）和超声心动图结果正常。连续检测的心脏酶最初升高至181 ng/L，峰值达到2,512 ng/L。考虑到她的年龄、性别和非心绞痛性疼痛，她患冠状动脉疾病的先验概率较低。鉴于对冠状动脉疾病的怀疑度低，当时没有进行包括血脂检查在内的任何检查。值得注意的是，我们医院是一家2000张床位的医院，通常每天接待4000-5000名患者。虽然可以使用导管室，但在这个环境中的资源有限。她接受了秋水仙碱治疗，疑似心肌炎，1周后症状缓解后出院。
既往病史
患者没有显著的既往病史。
鉴别诊断
患者第一次入院时表现为发热、胸痛和显著升高的心脏酶，最初归因于心肌炎，这在有前驱病毒感染症状的年轻患者中很常见。她随后的就诊和此次入院的原因被认为是心肌炎恢复期的异位心律。在冠状动脉疾病背景下，急性冠脉综合征事件被遗漏并未被首先考虑。
检查
12导联心电图显示频繁的二联律室性早搏(PVCs)，起源于左心室（图2）。24小时动态心电图（在医院内完成；重症监护室外无遥测设备）显示PVC负担为50%，均为单形性，无室性心动过速发作。
实验室检查，包括全血细胞计数、肾功能和肝功能检查、电解质水平、甲状腺激素水平、心脏酶和C反应蛋白，均在正常范围内。N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)升高至1,912 pg/mL。她的血脂检查结果如下：总胆固醇219.04 mg/dL；甘油三酯141.71 mg/dL；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)27.46 mg/dL；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)158.65 mg/dL。
超声心动图显示轻度左心室功能障碍（射血分数[EF]：48%），左心室舒张末期内径53 mm，收缩末期内径40 mm，无区域性室壁运动异常。
鉴于怀疑是心肌炎后瘢痕相关的心律失常，进行了心脏磁共振成像(MRI)（图3）。结果显示左心室扩张（102 mL/m²），弥漫性透壁心肌瘢痕（50%-75%）累及基底部间隔和中至心尖下壁，总体影响左心室质量的14%。在右冠状动脉(RCA)区域，从基底部到心尖的间隔和下壁段观察到运动减弱和灌注不足。
多层螺旋CT冠状动脉造影显示近端RCA严重狭窄（图4）。
冠状动脉造影证实近端和中段RCA狭窄95%，近端左前降支(LAD)额外狭窄40%（图5）。RCA成功置入药物洗脱支架。
鉴于PVC负担高，同期入院进行了电生理学检查。它确定了左心室下间隔区域的最早激活点，最早局部激活时间为32毫秒（图6）。从心内膜表面进行的射频消融未能消除PVCs。消融后动态心电图显示PVC负担减少至38%（从50%），患者报告症状缓解。
鉴于她的家族史和血管造影发现的冠状动脉疾病，进行了家族性高胆固醇血症(FH)检测。FH的基因检测在她入院4周后返回结果，显示她的低密度脂蛋白受体(LDLR)存在杂合致病突变。最终诊断为FH、慢性冠状动脉综合征、轻度射血分数降低的心力衰竭和有症状的室性异位心律。对她的2个孩子的进一步基因检测显示，她11岁的女儿也在LDL受体上具有杂合致病突变。她女儿的血脂检查显示总胆固醇283 mg/dL，甘油三酯139 mg/dL，HDL-C 44 mg/dL，LDL-C 212 mg/dL。患者开始接受双联抗血小板治疗、高强度他汀类药物（瑞舒伐他汀）、依折麦布、血管紧张素转换酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂治疗。
治疗结果和随访
在1个月随访时，患者报告无胸痛或呼吸困难，动态心电图显示PVC负担进一步显著减少至17%（从38%）。在瑞舒伐他汀和依折麦布治疗2个月后，血脂检查改善为总胆固醇151.6 mg/dL，甘油三酯132.9 mg/dL，HDL-C 33.6 mg/dL，LDL-C 100.5 mg/dL。
讨论
该患者以有症状的心悸就诊，显示为高频PVCs（动态心电图监测PVC负担为50%），这是关键的诊断线索。虽然河内拥有所有现代高级心脏成像技术，但由于患者数量多，获取这些技术的机会有限。在这种高负荷环境中，非常依赖先验概率。尽管PVCs通常与她最初诊断的心肌炎相关，但它们在初次入院后持续数月，促使进一步调查缺血性基质。
心脏MRI显示RCA区域的透壁心肌瘢痕，与血管造影发现相关，符合缺血。心肌炎和缺血都可以在心脏MRI上产生相似的模式。冠状动脉造影对于确认慢性冠状动脉综合征的诊断和指导治疗至关重要。电生理学检查进一步将PVC起源定位到左心室下间隔区域，该区域对应于缺血区域，加强了缺血与心律失常发生之间的联系。与通常是短暂的心肌炎相关心律失常不同，缺血相关心律失常可能表明持续的心律失常基质，增加恶性室性心律失常的风险。
冠状动脉疾病在年轻女性中罕见，这导致诊断不确定性，可能延迟识别和产生有偏见的治疗。在本例中，缺乏传统危险因素可能导致最初误诊为心肌炎。然而，早发冠状动脉疾病的家族史以及在FH背景下发现的显著冠状动脉狭窄表明，最初可能忽略了急性冠脉综合征或需求性缺血。
杂合LDLR突变的鉴定证实了FH。FH是一种常染色体显性遗传疾病，其特征是由于LDLR、APOB或PCSK9等基因突变导致LDL胆固醇清除受损。FH在一般人群中的患病率约为1:200至1:500，杂合FH显著增加了早发动脉粥样硬化的风险，通常表现为30-40岁之间的冠状动脉疾病。在该患者中，LDL-C水平为158.65 mmol/L，虽然升高，但并不显著高，这突显了FH表型表达的变异性。LDLR突变可能加速了动脉粥样硬化，导致观察到的严重近端RCA狭窄。值得注意的是，FH诊断不足，本例强调了在有早发心血管事件家族史的年轻冠状动脉疾病患者中进行基因检测的重要性。建议对一级亲属进行级联筛查，以早期发现和治疗受影响的个体，可能预防不良结局。在本例中，通过筛查亲属，患者的女儿被更早地诊断出FH。
治疗涉及多种治疗方法，包括经皮冠状动脉介入治疗、高强度他汀类药物治疗和双联抗血小板治疗用于她的冠状动脉疾病；鉴于她新出现的射血分数降低，进行心力衰竭管理；以及鉴于她有症状的异位心律，进行消融治疗。FH的诊断需要终生积极的降脂治疗，以达到FH患者二级预防推荐的LDL-C水平低于70 mg/dL。
结论
本病例突显了在年轻患者中区分心肌炎后心律失常与缺血性心脏病的诊断挑战。全面的成像，包括心脏MRI和冠状动脉造影，对于评估持续性心律失常和不明原因的左心室功能障碍至关重要。早期识别FH和缺血性心脏病可以显著改变疾病进程，强调了在非典型表现中需要提高临床怀疑和彻底的诊断评估。
临床过程关键信息可视化摘要
时间线 | 患者就诊/诊断 | 检查/关键发现 | 治疗/管理 | 结果/随访
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3个月前 | 发热和胸痛；疑似心肌炎 | 心电图/超声心动图正常。心脏酶峰值2,512 ng/L | 用秋水仙碱治疗 | 1周内症状缓解
就诊入院 | 2周心悸，最初归因于恢复中的心肌炎 | 心电图：频繁二联律室性早搏(PVCs)（LV起源）。动态心电图：50% PVC负担（单形性）。实验室：NT-ProBNP 1912 pg/mL。血脂异常：总胆固醇：218.87 mg/dL；LDL-C：158.65 mg/dL；HDL-C：27.46 mg/dL；甘油三酯：141.71 mg/dL。超声心动图：轻度左心室功能障碍（EF：48%），LVEDD 53 mm，LVESD 41 mm。心脏MRI：左心室扩张（LVEDV：102 mL/m²），RCA区域弥漫性透壁瘢痕（50%-75% LV质量），伴灌注不足/运动减弱。CTCA：近端RCA严重狭窄。冠状动脉造影：确认近端/中段RCA狭窄95%，近端LAD狭窄40%。电生理学检查：左心室下间隔最早激活 | RCA支架置入。PVC消融（部分成功） | 消融后动态心电图：PVC负担38%；症状缓解
4周后就诊 | 最终诊断：家族性高胆固醇血症(FH)，慢性冠状动脉综合征，HFmrEF，有症状的PVCs | 基因检测：杂合LDLR突变证实FH | 开始双联抗血小板治疗，高强度他汀类药物，依折麦布。处方ACEi、SGLT2i、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂 | 1个月随访：无胸痛/呼吸困难。动态心电图：PVC负担17%。2个月随访：无胸痛/呼吸困难。总胆固醇151.6 mg/dL，甘油三酯132.9 mg/dL，HDL-C 33.6 mg/dL，LDL-C 100.5 mg/dL。
ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂；CTCA = 计算机断层扫描冠状动脉造影；DAPT = 双联抗血小板治疗；ECG = 心电图；EF = 射血分数；EP = 电生理学；HDL-C = 高密度脂蛋白胆固醇；HFmrEF = 轻度射血分数降低的心力衰竭；LAD = 左前降支(动脉)；LDL-C = 低密度脂蛋白胆固醇；LDLR = 低密度脂蛋白受体；LV = 左心室；LVEDD = 左心室舒张末期内径；LVEDV = 左心室扩张；LVESD = 左心室收缩末期内径；NT-ProBNP = N末端B型利钠肽前体；PVC = 室性早搏；RCA = 右冠状动脉；SGLT2i = 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂。
缩写词
CAD = 冠状动脉疾病
ECG = 心电图
MRI = 磁共振成像
NT-ProBNP = N末端B型利钠肽前体
资金支持和作者披露
作者报告称，他们没有与本文内容相关的披露关系。
脚注
作者证明他们遵守作者机构的人体研究委员会和动物福利法规以及食品药品管理局指南，包括适当情况下获得患者同意。
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