冠状动脉疾病与急性冠状综合征 - 心脑血管

冠状动脉疾病

评估

所有胸痛患者均需进行详细病史采集和体格检查，以判断疼痛是否与心脏相关以及患者处于稳定或不稳定状态。但全面胸痛评估已超出本指南范围。

胸痛特征：典型心源性胸痛或心绞痛表现为胸骨后不适，由体力活动或情绪应激诱发，经休息或硝酸甘油治疗后迅速缓解（通常<5分钟）。心肌缺血相关症状还包括呼吸困难、恶心、上腹不适、晕厥前兆或晕厥。女性、老年患者及糖尿病患者常呈现非典型胸痛特征，需特别关注这些人群。

高风险特征：下表列出了提示急性冠状综合征（后文详述）的胸痛表现特征，需紧急评估处理。

不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者短期死亡或非致死性心肌梗死风险

（资料来源：2012年ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定性缺血性心脏病诊疗指南，《美国心脏病学会杂志》2012年）

可能CAD伴低风险特征：此类患者需进一步评估CAD严重程度及心肌梗死(MI)风险。

CAD检测方法分为功能性检测和解剖学检测。功能性检测通过应激源诱发心肌氧供需失衡，导致可逆性缺血，可通过心电图(ECG)、影像学或两者联合检出。解剖学检测则直接观察斑块存在及严重程度。

功能性检测
应激源：包括跑步机或固定自行车运动负荷。

对无法运动者，可采用多巴酚丁胺持续输注或冠状动脉血管扩张剂（如瑞格素）注射。

影像学：包括超声心动图、核素心肌灌注显像及较少使用的心脏磁共振成像。

基线心电图异常者（如左束支传导阻滞、心室起搏或ST段改变）需依赖影像学辅助诊断。

解剖学检测
冠状动脉造影作为CAD诊断金标准，存在操作风险（如出血、感染、心肌梗死或卒中），其应用需基于其他检测结果指导管理决策。
**冠状动脉CT血管造影(CCTA)**为非侵入性替代方案，但通常要求患者心率足够缓慢以获取心脏周期同步的高质量图像。
冠状动脉钙化(CAC)检测

对低至中度CAD风险患者，靶向CT扫描可量化钙化程度，识别不良预后低风险人群。

各项检测的敏感性、特异性和预后价值因患者CAD临床可能性而异。合理选择检测可避免假阳性或假阴性结果。已确诊CAD患者在症状或临床状态变化时，检测可指导管理决策。

发病率和死亡率预测因素包括：

最大运动能力
运动期间心电图改变
影像学检出的心脏功能障碍程度
冠状动脉狭窄严重程度

关于心脏检测选择的更多信息，请参阅2021年ACC/AHA胸痛评估与诊断指南及2014年ACC/AHA稳定性缺血性心脏病管理指南。

管理

所有CAD患者治疗基石均为生活方式改变和风险因素管理。

药物治疗包括：

降脂治疗：使用他汀类、依折麦布和/或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型(PCSK9)抑制剂；治疗目标根据患者不良心脏事件风险个体化制定。贝派地酸（ATP柠檬酸裂解酶抑制剂）作为新型LDL胆固醇降低药物可降低不良事件风险。
血压控制：目标<130/80 mmHg；优先选择在CAD中有协同适应症的药物（如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂）；注意：心肌梗死或ACS后3年且无其他适应症（如射血分数[EF]≤40%）时，可用更有效的降压药物替代β受体阻滞剂。
糖尿病控制：预期寿命长者糖化血红蛋白(HbA1c)目标<7%，合并多种疾病者目标7%-9%。
低剂量阿司匹林：长期使用；对阿司匹林不耐受者可用氯吡格雷（每日75mg）替代。
慢性稳定性心绞痛控制：采用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、长效硝酸酯类和/或雷诺嗪。
年度流感疫苗接种。

血运重建：根据检测结果，部分高风险特征患者需行冠状动脉血运重建，包括冠状动脉旁路移植(CABG)术或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。CABG与PCI的选择应由多学科心脏团队基于患者偏好、合并症及手术风险共同决定。多项临床试验表明，稳定型CAD患者常规血运重建不降低死亡率。通常以下情况考虑血运重建：

左主干冠状动脉直径狭窄≥50%
三支主要冠状动脉狭窄≥70%
最大药物治疗下仍存在无法耐受的心绞痛

稳定型冠状动脉疾病PCI术后，患者通常接受低剂量阿司匹林和氯吡格雷（即双联抗血小板治疗[DAPT]）：裸金属支架(BMS)置入后≥1个月，药物洗脱支架(DES)置入后≥6个月。因其他适应症接受抗凝治疗（如华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝剂[NOACs]）者可停用阿司匹林。

急性冠状综合征

根据心电图表现和生物标志物（主要为肌钙蛋白），ACS三种类型区分如下：

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：心电图ST段抬高伴生物标志物阳性
非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)：心电图无ST段抬高但生物标志物阳性，症状符合急性冠状动脉血栓形成（如新发或进行性加重心绞痛）
不稳定型心绞痛(UA)：进行性心绞痛症状（常在静息或轻度活动时发作），无心电图改变或生物标志物阳性，但提示严重冠状动脉狭窄或即将发生心肌梗死；由于肌钙蛋白检测高敏感性，该临床综合征日益罕见

急性STEMI管理

直接PCI或"主要"PCI是急性STEMI首选治疗方案（尤其症状发作12小时内就诊者）。首诊至直接PCI时间间隔越短，预后越好。

医院质量评估标准要求该间隔≤90分钟。若首诊至PCI时间≤120分钟，应转诊至具备PCI能力的医院。
否则推荐全身溶栓治疗（如替奈普酶、瑞替普酶或阿替普酶），随后转诊行冠状动脉造影。
注意：心脏骤停复苏后患者若初始心电图符合STEMI，也推荐PCI。

冠状动脉造影与血运重建：

非ST段抬高型急性冠状综合征(NSTE-ACS)伴高风险特征（如心源性休克、严重心力衰竭或心肌梗死结构并发症）患者应立即行冠状动脉造影及血运重建。
无需立即PCI的NSTE-ACS患者应进行风险分层，确定入院24-48小时内导管检查是否合适。推荐使用全球急性冠状动脉事件登记(GRACE)风险模型和TIMI风险评分；TIMI风险评分>2者受益于所谓"早期侵入性"策略。

下表列出了NSTE-ACS患者选择早期侵入性策略或缺血指导策略的适用因素：

NSTE-ACS患者早期侵入性策略或缺血指导策略适用因素

ACS药物管理包括：

阿司匹林（162-325mg，立即嚼服或碾碎，疑似ACS首诊时给予）
抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂负荷剂量（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）；ACS环境中优先选择替格瑞洛或普拉格雷（既往卒中或短暂性脑缺血发作患者禁用）而非氯吡格雷
肝素或比伐卢定：用于侵入性管理患者；非侵入性管理患者使用低分子肝素或磺达肝癸钠
β受体阻滞剂：急性心力衰竭或心输出量低患者禁用
硝酸酯类：缓解缺血症状
吗啡：STEMI胸痛缓解
氧疗：适用于就诊时低氧血症患者

ACS后管理包括：

低剂量阿司匹林：口服抗凝剂使用者通常在ACS后1个月内继续DAPT与抗凝治疗，随后停用阿司匹林
P2Y12受体阻滞剂：维持剂量≥12个月预防支架血栓和再发心肌梗死；联用口服抗凝剂者首选氯吡格雷；DAPT最终持续时间取决于出血风险和支架类型
β受体阻滞剂：降低室性心律失常发生率，对EF≤40%者改善左心室(LV)重构并降低死亡率
ACE抑制剂：前壁心肌梗死、LVEF≤40%、高血压、糖尿病或稳定慢性肾脏病(CKD)患者使用（除非禁忌）；无法耐受ACE抑制剂（因咳嗽或血管性水肿）者改用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)
醛固酮阻断：对接受最大耐受剂量ACE抑制剂和β受体阻滞剂且LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭但无显著CKD或高钾血症者
高强度他汀（或上述CAD管理中提到的其他药物，适用于他汀不耐受患者）
按需使用硝酸酯类
植入式心脏复律除颤器(ICD)置入：基于DINAMIT和IRIS研究，血运重建后90天内或心肌梗死后40天内通常不推荐

下表描述ACS推荐常规药物治疗：

部分常规药物治疗方案

研究

标志性临床试验及其他重要研究

缺血性左心室功能障碍的经皮血运重建

Perera D等REVIVED-BCIS2研究组成员.《新英格兰医学杂志》2022年.

REVIVED试验表明，对接受优化药物治疗的重度缺血性左心室收缩功能障碍患者，经皮冠状动脉介入(PCI)血运重建未降低全因死亡或心力衰竭住院风险。

稳定型冠状动脉疾病的初始侵入性或保守策略

Maron DJ等ISCHEMIA研究组成员.《新英格兰医学杂志》2020年.

ISCHEMIA试验将稳定性冠状动脉疾病且负荷试验显示中重度可逆性缺血的患者，随机分配至初始侵入性策略（早期PCI）或初始保守策略（药物治疗，药物失败后行PCI）。中位随访3.2年，PCI未降低后续缺血事件风险。

左主干冠状动脉疾病PCI或CABG的五年结局

Stone GW等EXCEL试验研究组成员.《新英格兰医学杂志》2019年.

EXCEL试验显示，对于解剖复杂度低或中等的左主干冠状动脉疾病患者，PCI与冠状动脉旁路移植(CABG)在5年死亡、卒中或心肌梗死复合结局发生率上无显著差异。

心肌梗死多支血管PCI的完全血运重建

Mehta SR等COMPLETE试验指导委员会及研究成员.《新英格兰医学杂志》2019年.

COMPLETE试验表明，对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)伴多支冠状动脉疾病患者，完全血运重建在降低心血管死亡或心肌梗死风险，以及心血管死亡、心肌梗死或缺血驱动再血管化风险方面优于仅处理罪犯病变的PCI。

房颤患者急性冠状综合征或PCI后抗血栓治疗

Lopes RD等AUGUSTUS研究组成员.《新英格兰医学杂志》2019年.

AUGUSTUS试验纳入房颤合并近期急性冠状综合征或经皮介入且接受P2Y12抑制剂治疗的患者。含阿哌沙班而不含阿司匹林的抗血栓方案，相比含维生素K拮抗剂、阿司匹林或两者的方案，出血和住院率更低，缺血事件发生率无显著差异。

稳定型心绞痛的经皮冠状动脉介入治疗(ORBITA)：双盲随机对照试验

Al-Lamee R等ORBITA研究组成员.《柳叶刀》2017年.

ORBITA试验表明，对药物治疗的心绞痛伴严重冠状动脉狭窄患者，PCI与安慰剂相比未延长运动时间。

缺血性心肌病患者的冠状动脉旁路手术

Velazquez EJ等STICHES研究组成员.《新英格兰医学杂志》2016年.

STICHES研究表明，接受药物治疗基础上行冠状动脉旁路移植(CABG)的缺血性心肌病患者，10年全因死亡、心血管死亡及全因死亡或心血管原因住院率显著低于单用药物治疗者。

急性冠状综合征后他汀联合依折麦布治疗

Cannon CP等IMPROVE-IT研究组成员.《新英格兰医学杂志》2015年.

IMPROVE-IT试验表明，他汀治疗基础上加用依折麦布可进一步降低LDL胆固醇水平并改善心血管结局。

糖尿病患者多支血管血运重建策略

Farkouh ME等FREEDOM试验研究组成员.《新英格兰医学杂志》2012年.

FREEDOM试验显示，糖尿病伴多支冠状动脉疾病患者中，冠状动脉旁路移植(CABG)相比经皮介入(PCI)降低死亡和心肌梗死风险，但卒中风险更高。

血流储备分数指导的PCI与稳定型冠状动脉疾病的药物治疗

De Bruyne B等FAME 2试验研究组成员.《新英格兰医学杂志》2012年.

FAME 2试验将功能显著冠状动脉狭窄（通过冠状动脉压力导丝测量血流储备分数确定）的稳定型冠状动脉疾病患者，随机分配至显著病变PCI或最佳药物治疗。PCI降低了后续紧急再血管化风险。

左心室功能障碍患者的冠状动脉旁路手术

Velazquez EJ等STICH研究组成员.《新英格兰医学杂志》2011年.

STICH试验将射血分数≤35%的冠心病患者随机分配至单用药物治疗或药物治疗加冠状动脉旁路移植(CABG)。CABG未降低全因死亡风险，但降低了心血管死亡或住院风险。

急性冠状综合征的早期与延迟侵入性干预

Mehta SR等TIMACS研究组成员.《新英格兰医学杂志》2009年.

TIMACS试验将非ST段抬高型急性冠状综合征患者随机分配至常规早期干预或延迟干预。常规早期干预对基线GRACE风险评分高的患者特别有益。

急性冠状综合征患者替格瑞洛与氯吡格雷比较

Wallentin L等PLATO研究组成员.《新英格兰医学杂志》2009年.

PLATO试验比较了直接作用P2Y12抑制剂替格瑞洛与噻吩并吡啶前药P2Y12抑制剂氯吡格雷。替格瑞洛显著降低了血管性死亡、心肌梗死或卒中复合终点风险。

严重冠状动脉疾病的经皮冠状动脉介入与冠状动脉旁路移植比较

Serruys PW等SYNTAX研究组成员.《新英格兰医学杂志》2009年.

SYNTAX试验将三支血管或左主干冠状动脉疾病患者随机分配至冠状动脉旁路移植(CABG)或经皮介入(PCI)。CABG患者后续再血管化率较低，死亡和心肌梗死率相似，但卒中率高于PCI患者。

优化药物治疗联合或不联合PCI治疗稳定型冠状动脉疾病

Boden WE等COURAGE试验研究组.《新英格兰医学杂志》2007年.

COURAGE试验对稳定性冠状动脉疾病伴心肌缺血客观证据患者，采用优化药物治疗联合或不联合经皮介入(PCI)。PCI未降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。

急性冠状综合征患者普拉格雷与氯吡格雷比较

Wiviott SD等TRITON-TIMI 38研究组成员.《新英格兰医学杂志》2007年.

普拉格雷作为比氯吡格雷更有效的噻吩并吡啶前药P2Y12抑制剂，在TRITON-TIMI 38试验中降低了不良心血管事件风险，但增加了大出血风险。

不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的TIMI风险评分：预后和治疗决策方法

Antman EM等.《美国医学会杂志》2000年.

TIMI风险评分有助于对UA或NSTEMI患者死亡和缺血事件风险分层，以指导干预和管理。

综述

该领域文献最佳概述

动脉粥样硬化性心血管疾病的血脂管理

Michos ED等.《新英格兰医学杂志》2019年.

血脂降低治疗是心血管风险管理的基本组成部分。本综述讨论了原发和继发预防中血脂降低治疗的推荐方法。

慢性稳定性心绞痛

Ohman EM.《新英格兰医学杂志》2016年.

冠状动脉旁路移植术

Alexander JH等.《新英格兰医学杂志》2016年.

稳定性缺血性心脏病

Wilson JF.《内科学年鉴》2014年.

急性冠状综合征的机制及其治疗意义

Libby P.《新英格兰医学杂志》2013年.

心肌梗死后植入式心脏复律除颤器

Myerburg RJ.《新英格兰医学杂志》2008年.

ST段抬高型心肌梗死的直接PCI

Keeley EC和Hillis LD.《新英格兰医学杂志》2007年.

直接经皮冠状动脉介入治疗的时间因素

Nallamothu BK等.《新英格兰医学杂志》2007年.

指南

该领域主要专业协会现行指南

2021年ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会报告

Lawton JS等.《美国心脏病学会杂志》2022年.

2021年AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR胸痛评估与诊断指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会报告

Gulati M等.《美国心脏病学会杂志》2021年.

2016年ACC/AHA冠状动脉疾病患者双联抗血小板治疗持续时间重点更新：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作组报告

Levine GN等.《美国心脏病学会杂志》2016年.

2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠状综合征患者管理指南

Amsterdam EA等.《循环》2014年.

2013年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死管理指南

O'Gara PT等.《循环》2013年.

【全文结束】

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