查加斯病心力衰竭治疗获益的首个证据
苏·休斯
2025年9月16日
沙库巴曲与缬沙坦的组合疗法在首个高质量随机对照试验中表现优于依那普利，该试验为查加斯病导致的心力衰竭患者提供了特定药物治疗的循证依据。
但这项名为PARACHUTE-HF的试验结果主要体现在降低N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平上，这是主要复合终点的一个组成部分。研究人员指出，主要终点中更硬性的临床结局（包括心血管死亡和心力衰竭住院）仅呈现小幅且无统计学意义的降低。
即便如此，杜克大学首席研究员雷纳托·洛佩斯医学博士认为，这些数据可能推动该疾病治疗的进展。
洛佩斯表示："我认为现在我们有了更高质量的证据支持这一特定治疗方案，虽然不一定能在指南中形成I类A级推荐，但这显然是朝着正确方向迈出的第一步。"
"对于这一被忽视的高风险人群，我们需要开展更多严谨的临床试验，以更好地界定新型治疗方案的心血管获益风险比，"他补充道。
洛佩斯在2025年欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布了PARACHUTE-HF试验结果。
缺乏循证治疗方案
查加斯心肌病是由克氏锥虫(Trypanosoma cruzi)感染引起的慢性炎症性疾病。据PARACHUTE-HF试验报告中引用的《柳叶刀》数据估计，全球约有600万人患病，主要集中在中美洲和南美洲，美国约有30万名查加斯病患者。
哈佛医学院波士顿分校的斯科特·所罗门医学博士在担任该研究讨论人时表示，查加斯心肌病严重病例可导致明显心力衰竭、室性心律失常、血栓栓塞事件和心源性猝死，其预后较其他心肌病更差。
洛佩斯指出，心力衰竭是查加斯病患者最常见的并发症之一，且查加斯相关心力衰竭患者的住院率和死亡率高于其他心力衰竭患者。目前尚无指导治疗的临床试验证据。
PARACHUTE-HF是一项随机、开放标签、终点判定设盲的研究，旨在评估沙库巴曲/缬沙坦与依那普利对查加斯病导致的射血分数降低心力衰竭患者的疗效。
该试验纳入922名来自中美洲或南美洲的患者，随机分配至沙库巴曲/缬沙坦组（目标剂量200毫克每日两次）或依那普利组（目标剂量10毫克每日两次）。随访持续至发生302个主要终点事件。
试验采用胜率比设计，主要终点为分层结构：心血管死亡时间、首次心力衰竭住院时间，以及基线至第12周NT-proBNP的相对变化。
在每组配对比较中，研究人员首先评估心血管死亡时间；若无胜出者，则考虑首次心力衰竭住院时间；若仍无胜出者，则记录NT-proBNP的相对变化。获胜要求第12周与基线的比值在两名参与者间至少相差20%。
次要终点包括传统的心血管死亡或心力衰竭住院。
两组基线特征高度均衡：平均年龄64岁，42%为女性，15%为黑人，平均射血分数30%。三分之二患者为纽约心脏病协会II级心力衰竭，三分之一为III级。基线NT-proBNP平均水平约1700 pg/mL，约45%患者曾因心力衰竭住院。
基线治疗充分：80%患者使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，90%使用β受体阻滞剂，73%使用盐皮质激素受体拮抗剂，70%使用利尿剂。
研究人员通过配对比较了212,520次。结果显示沙库巴曲/缬沙坦总体获胜率为48.5%，依那普利为31.6%，沙库巴曲/缬沙坦的胜率比显著达1.52（95%置信区间1.28-1.82）。
这一结果主要由NT-proBNP水平降低驱动，胜率差达15.3%，而终点前两个组成部分仅轻微有利于沙库巴曲/缬沙坦，胜率差均为0.8%。
研究人员观察到沙库巴曲/缬沙坦使心血管死亡相对风险降低5%（无统计学意义），心力衰竭住院相对风险降低8%（同样无统计学意义）。
两组主要差异在于沙库巴曲/缬沙坦组NT-proBNP水平大幅且显著降低（-30.6 pg/mL vs -5.5 pg/mL）。
PARACHUTE-HF试验的背景意义
尽管在ESC公布的PARACHUTE-HF结果可能提供获益证据，但当该试验原理与设计细节于2024年发表在《JACC：心力衰竭》期刊时，部分专家表达了担忧。
在Substack平台《明智医学》发布的"一封被JACC-HF编辑拒绝的致编辑信"中，巴西戈亚尼亚阿尼斯·拉西心脏医院心脏病学部的阿尼斯·拉西医学博士及其同事批评了对沙库巴曲/缬沙坦采用每日两次200毫克最大剂量，而对依那普利仅采用每日40毫克最大剂量一半的决策。他们指出，考虑到胜率比分析包含依赖依那普利剂量的NT-proBNP水平，这种差异尤为值得商榷。
"关键问题仍是：观察到的差异是源于沙库巴曲添加至血管扩张疗法，还是仅因剂量不均等所致？"他们写道。
拉西及其同事还指出该研究的开放标签设计以及与试验赞助方的潜在利益冲突存在问题。
尽管存在这些批评，曾参与PARADIGM-HF试验的所罗门在讨论研究结果时表示，PARACHUTE-HF是一项重要试验。
PARADIGM-HF试验表明，沙库巴曲/缬沙坦使心力衰竭患者的心血管死亡或心力衰竭住院风险显著降低20%。该试验纳入8442名患者，其中113名患有查加斯心肌病；尽管人数极少，但结果提示主要试验中的获益可能也存在于查加斯病患者中。
所罗门认为PARACHUTE-HF结果与PARADIGM-HF并不矛盾。
"PARACHUTE-HF规模小得多，但事件发生率远高于PARADIGM-HF。虽然PARACHUTE对硬性终点效力不足，但其置信区间包含了PARADIGM的点估计值；PARACHUTE中观察到的NT-proBNP约30%的降低与PARADIGM-HF试验结果相似，且沙库巴曲/缬沙坦在查加斯病中表现安全，"所罗门表示。
"几乎所有针对射血分数降低心力衰竭的指南推荐药物治疗都适用于不同病因的心力衰竭，查加斯心肌病表现很可能并无显著差异，"他说。
"虽然更大规模的随机试验无疑将为医学界提供更多信息，但在缺乏更多数据的情况下，我认为沙库巴曲/缬沙坦用于心肌病似乎是安全、耐受良好且可能有效的，"所罗门表示。
PARACHUTE-HF试验由诺华公司资助。洛佩斯医学博士报告从诺华、阿斯利康、勃林格殷格翰、辉瑞、安进和百时美施贵宝获得咨询费/酬金。
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