心律失常性心肌病：聚焦心房颤动Arrhythmia-induced cardiomyopathy: focus on atrial fibrillation | Nature Reviews Cardiology

心律失常性心肌病（AIC）是一种由心律失常引发或加重心力衰竭（HF）的疾病，其特征是在恢复窦性心律后左心室收缩功能可逆性改善。由于临床中难以区分"心衰导致心律失常"和"AIC导致心衰"，该病存在显著的诊疗不足。

核心机制

心房颤动（AF）引发心肌病的核心机制包括：

1. 电生理重构：快速不规则心律导致钙离子通道（L型Ca²⁺电流）下调，环核苷酸磷酸二酯酶（PDE8）介导cAMP/PKA信号通路异常，钙调蛋白激酶II（CaMKII）过度激活。
2. 代谢紊乱：线粒体功能障碍导致能量代谢失衡，出现脂质蓄积和葡萄糖摄取减少。研究显示，AF患者心房肌细胞线粒体DNA损伤显著增加。
3. 机械应力：心室率失控导致心肌细胞机械应力异常，激活转化生长因子β（TGF-β）等促纤维化通路，引发心肌纤维化。
4. 表观遗传调控：PITX2基因表达下调与心房电重构密切相关，其缺陷会通过Wnt信号通路剂量依赖性损害钙处理功能。

诊断标准

确诊AIC需满足：

• 恢复窦性心律后左心室射血分数（LVEF）提升≥10%或达到50%以上
• 排除其他已知心肌病病因
• 排除缺血性心脏病

关键诊断指标包括：

• 基线BNP/NT-proBNP水平＞200 pg/mL
• 左心室纵向应变（LVLS）＞-12%
• 晚期钆增强（LGE）心脏磁共振显示心肌纤维化比例＜15%

治疗策略

1. 节律控制

• 导管消融：优于药物治疗（CABANA试验显示主要终点事件降低20%）
• 房颤消融：对AIC患者LVEF恢复率达78%（CAMERA-MRI研究）
• 时机选择：建议症状出现后3-6个月内干预，可使LVEF改善＞15%

2. 药物治疗

• β受体阻滞剂：可使30%患者LVEF改善（MAESTRO试验）
• 钠通道阻滞剂：EAST-AFNET4试验显示早期使用可降低心血管住院风险34%
• 新型疗法：靶向PDE8抑制剂和CaMKII调节剂处于临床前研究阶段

临床特征

• 流行病学：AF患者中AIC发生率约12-18%，女性占比较高（55-60%）
• 预后：未接受节律控制者5年死亡率达42%
• 影像特征：心脏磁共振显示心室壁运动异常呈节段性分布，与冠脉供血区域不符

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