在冠状动脉介入治疗里，选对支架直接影响患者的长期恢复效果。而选支架不是简单挑一种就行，得结合血管本身的情况、支架材料的发展，还有患者自己的身体特点，多方面考虑才能做到精准治疗。
先看血管本身的“样子”——解剖特征很重要
冠状动脉内部的“地形”（比如粗细、分叉、有没有钙化）直接决定支架能不能合适放进去。比如《循环》杂志研究发现，如果要放支架的血管直径小于2.5毫米，用传统支架的话，血管再次变窄的风险会到25%，这时候更适合用新型的药物涂层支架。如果血管有分叉（像树杈一样分成两根），可能需要用“Y”型或者两个支架的技术——欧洲的数据显示，这种复杂情况占介入手术的18%，手术后要更注意抗血小板治疗。如果血管病变范围广（弥漫性病变），可能需要多个支架连起来用，但如果金属支架总长度超过60毫米，可能会影响血液流动的稳定性。
钙化病变处理起来更麻烦。用血管内超声（IVUS）检查时，如果钙化斑块绕血管一圈超过270度（差不多四分之三圈），用普通球囊扩张的失败率会高达40%，这时候可能需要加上旋磨技术（把钙化斑块磨碎）。除此之外，病变的长度、血管弯不弯、病变在哪个位置，这些都会影响手术难度，也决定了该选哪种支架和器械。
支架材料的更新——三代技术各有特点
支架材料一共更新了三代：第一代是裸金属支架，优点是便宜，但用了三年后血管再次变窄的概率超过30%；第二代是药物洗脱支架，能慢慢释放抑制细胞增生的药物，把再狭窄率降到5%以下；第三代是生物可吸收支架，算是新技术，两年随访里血管保持通畅的比例有97%，但它对血管的弹性要求比较高，而且价格是传统支架的8倍。
还有一种新型的抗血小板涂层支架，带有的成分能帮助抑制血小板聚集，这样术后需要同时用两种抗血小板药物的时间可以短一点。不过如果患者肾功能不好，要注意药物可能在体内攒太多，得根据个人情况评估。像钴铬合金这种新材料，不容易引起过敏，尤其适合肾功能不好的患者。
患者自己的情况——每个人都不一样
年龄很重要：比如年纪大的患者，血管条件本来就差一些，如果放的支架很长，出血的风险是年轻患者的3.2倍。有糖尿病的患者，血管内皮修复的速度比普通人慢40%，得选药物释放时间更长的支架。基因检测发现，如果有CYP2C19基因多态性，对常用的抗血小板药物可能反应不好，这类患者需要调整治疗方案。
肾功能好不好也很关键：如果肾功能指标（eGFR）低于30ml/min/1.73m²，得权衡做造影的风险和放支架的好处，优先选像钴铬合金这种不容易过敏的材料。肥胖的患者，血管走形更复杂，对导丝的操控能力和支架在影像下的清晰度要求更高。
还要看病情急不急——动态调整策略
比如急性心肌梗死的患者，得赶紧做急诊介入，先保证手术快；而稳定型心绞痛的患者，可以做FFR（血流储备分数）检查，精准找到哪个位置缺血。2023年亚洲介入峰会提出了“治疗窗口”的说法，意思是要根据病情急不急来调整治疗策略。
经济因素也得考虑：药物支架虽然能降低长期再狭窄的风险，但一开始的费用是裸金属支架的5倍。有研究显示，在关键部位用药物支架，其他部位用裸金属支架的混合方案，性价比最高。
总的来说，选支架得平衡好多因素：年轻人要考虑血管能不能再生，老年人要先保证手术安全，糖尿病患者要关注血管愈合速度，肾功能不好的要选相容性好的材料。这种多方面考虑的决策方式，正好体现了现在心血管医学从按指南治病到根据每个人情况治病的进步。
