风湿性心脏病是由免疫反应引起的心脏瓣膜损伤疾病，核心原因是感染A族β溶血性链球菌后，身体产生异常免疫反应。这种反应会让瓣膜组织出现炎症，慢慢变僵硬、钙化。70%-80%的患者会累及二尖瓣，其次是主动脉瓣，表现为瓣叶增厚、交界粘连或腱索缩短。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的核心问题是血脂代谢异常损伤血管内膜。当低密度脂蛋白胆固醇沉积在动脉内膜，被氧化后变成“泡沫细胞”，逐渐形成动脉粥样硬化斑块。根据斑块稳不稳定，分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和急性冠脉综合征等类型。
二、疾病进展的时空特性
风湿性心脏病有明显的慢性发展特点，从初次感染到出现明显瓣膜损害，通常需要数年甚至数十年。大约一半的患者在第一次得风湿热后5到10年，会出现瓣膜功能问题。病情发展快慢和反复感染次数有关，怀孕、感冒等应激情况可能让病情恶化得更快。
冠心病的病情进展是动态变化的，稳定的斑块可能长期保持稳定，但不稳定的斑块可能在短时间内破裂。比如急性心梗患者中，约75%的问题斑块在发病前，血管狭窄还不到50%，这说明斑块稳不稳定，比血管窄不窄更重要。
三、并发症风险的差异化表现
风湿性心脏病的主要并发症有：
- 心力衰竭：瓣膜狭窄或关不紧会增加心脏负担，大约60%的重度二尖瓣狭窄患者，5年内会出现心衰。
- 心房颤动：左心房变大导致心脏电活动紊乱，年纪越大越容易得。
- 血栓栓塞：房颤患者每年中风风险有5%，用抗凝药能明显降低这个风险。
冠心病的急性并发症包括：
- 急性心肌梗死：斑块破裂会堵死血管，发病1小时内的死亡率可达10%。
- 恶性心律失常：大约15%的患者会出现室性心动过速，及时电复律能改善预后。
- 心源性休克：5%-10%的急性心梗患者会并发休克，住院期间死亡率高达50%。
四、治疗策略的循证医学方案
风湿性心脏病治疗遵循阶梯式原则：
- 药物治疗：用利尿剂减轻肺部淤血，β受体阻滞剂控制心跳速度，抗凝药预防血栓。
- 介入治疗：经皮二尖瓣球囊扩张术适合只有二尖瓣狭窄的患者。
- 外科手术：严重瓣膜损伤需要换瓣或修瓣，生物瓣用10年后不用再手术的概率可达85%。
冠心病综合治疗方案：
- 药物治疗：基础方案包括两种抗血小板药、他汀类药物、β受体阻滞剂和ACEI类药物。
- 介入治疗：急性心梗患者要在90分钟内完成急诊PCI（心脏支架手术），能明显改善预后。
- 康复治疗：参加心脏康复计划能让心血管死亡风险降低20%-25%。
五、监测与预警体系
风湿性心脏病患者需建立长期随访：
- 症状监测：留意新发的心慌、晚上突然喘不上气、体重变化（比如短期内体重骤增）。
- 体征观察：定期检查颈静脉有没有鼓起来、肝颈静脉回流征（按压肝脏时颈静脉更明显充盈）。
- 辅助检查：每年做超声心动图评估瓣膜功能，查BNP水平了解心功能。
冠心病患者要掌握症状识别要点：
- 典型心绞痛：胸骨后压榨性疼痛，常放射到左臂，持续数分钟。
- 非典型表现：上腹痛、喉咙发紧等不典型症状也要警惕。
- 急救指征：胸痛持续超过15分钟或含服硝酸甘油无效，立即拨打120。
六、预防医学的双轨策略
风湿性心脏病三级预防体系：
- 一级预防：感染链球菌后10日内用抗生素治疗，避免发展为风湿热。
- 二级预防：定期注射长效青霉素，预防风湿热复发。
- 三级预防：规范用抗凝药，预防血栓事件。
冠心病危险因素管理：
- 血脂控制：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）高于1.0mmol/L。
- 血压管理：维持血压在130/80mmHg以下，避免剧烈波动。
- 血糖干预：空腹血糖低于6.1mmol/L，糖化血红蛋白低于7.0%。
总之，风湿性心脏病和冠心病虽然都是心脏疾病，但病因、进展规律和治疗方法各有不同。了解它们的特点，做好预防、监测和规范治疗，能有效保护心脏健康，降低并发症风险。
