左心室辅助装置 (LVAD) 已成为晚期心力衰竭治疗的重要手段，有时甚至可作为心脏恢复的桥梁。本文报道了一名30多岁的男性患者，他因酒精性扩张型心肌病接受了LVAD植入手术。6年后，由于心肌功能显著恢复，成功移除了LVAD。然而，在移除两年后，患者因摔倒并撞击左侧胸部而引发胸壁假性动脉瘤。经手术探查发现该动脉瘤伴有感染，随后通过抗生素治疗控制感染。本案例报告了一种罕见的超声心动图表现，并强调了LVAD移除过程中可能面临的复杂挑战，尤其是针对继续维持高风险生活方式的患者。据我们所知，这是首次报道LVAD移除后出现感染性左心室假性动脉瘤的病例。因此，目前尚无基于证据的指南来评估其管理和长期预后。
病例
一名30多岁的男性患者（体重指数：19.61），有酒精性扩张型心肌病病史且长期酗酒和吸烟，在经过最佳药物治疗失败后接受了左心室辅助装置 (LVAD) 植入术。尽管医生建议戒烟戒酒，但患者仅大幅减少了酒精摄入，依然保持吸烟习惯。在LVAD支持6年后，观察到患者的心肌功能显著恢复。
经内科与外科团队会诊，决定向患者提议移除LVAD，前提是患者必须永久戒烟戒酒。患者同意后，LVAD被成功移除。术后初期恢复良好，尽管存在小范围的室间隔缺损 (VSD) 和心尖运动障碍。然而，患者未能按时参加随访，长时间脱离医疗监管。
两年后，患者因两周前摔倒撞击左侧胸部而出现搏动性肿块前来就诊。超声心动图检查显示，该肿块为一个源自LVAD移除部位的左心室假性动脉瘤，通过心肌瘢痕处的瘘管供血（见图1和图2）。手术探查发现感染由金黄色葡萄球菌引起，需要分阶段修复并进行长期抗生素治疗。尽管患者在护理连续性和高风险生活方式方面面临挑战，他最终恢复了功能性独立生活能力，但左心室射血分数 (LVEF) 中度降低（见图3），并伴有持续的小范围VSD。
图1 （A）收缩末期和（B）舒张末期显示了心尖两腔超声心动图视图，箭头指向心尖假性动脉瘤。左心室心尖区域的高回声区（星号）代表LVAD移除后留下的瘢痕和补片形成的硬化区。假性动脉瘤呈搏动性，心包壁层难以可视化，似乎在心尖区域缺失。因此，假性动脉瘤通过与胸壁软组织筋膜的粘连得以限制。
图2 （A）舒张末期、（B）中收缩期和（C）收缩末期显示了稍作调整的三腔超声心动图视图中的彩色多普勒血流情况。左心室外侧壁中部与心尖三分之一交界处存在心肌和补片/瘢痕之间的连续性缺陷。假性动脉瘤通过此瘘管供血，并由胸壁软组织限制。假性动脉瘤的颈位于肋间水平。（D）显示了通过瘘管的收缩期和舒张期血流。
图3 （A）舒张末期和（B）收缩末期显示了假性动脉瘤手术治疗后患者的心脏情况。
讨论
晚期心力衰竭 (HF) 的管理尤其具有挑战性。尽管经过指南导向的最佳药物治疗 (OMT) 后，许多HF患者的生存率提高且住院率降低，但仍有约5%的患者进展为晚期HF。心脏移植是此类病例的有效解决方案，但由于供体器官短缺，通常不可行。
为了填补这一空白，左心室辅助装置 (LVAD) 已成为终末期HF治疗的关键手段，可用作移植桥梁、候选桥梁、终点治疗，甚至作为心肌恢复的桥梁。据估计，在大约1-2%的病例中，心肌功能恢复到足以允许LVAD移除的程度。其他研究表明，LVAD移除的比例更低，低于1%。要使LVAD移除可行，心肌在结构、分子和血流动力学层面的恢复是必要的，以确保LVAD移除后的持续恢复。
心肌恢复的机制复杂且仍在深入研究中。有观点认为，LVAD提供的机械卸载可以促进心肌恢复。已提出多种机制，包括细胞外基质生理结构的恢复和蛋白质变化，同时有组织学证据表明细胞肥大和凋亡减少。
虽然并非所有HF病例均可逆转，但对于某些可逆原因引起的心肌病（如心动过速诱发、围产期、Takotsubo综合征、酒精性或化疗诱发的心肌病）患者，心脏功能可能显著改善，从而允许LVAD移除。
在本案例中，患者患有酒精性扩张型心肌病，似乎是LVAD移除的良好候选者。事实上，已有研究表明，心肌恢复的独立预测因素包括年龄<50岁、非缺血性心肌病、从心脏诊断起持续时间<2年、未安装植入式心脏除颤器、肌酐≤1.2 mg/dL，以及左心室舒张末期内径 (LVEDD) <6.5 cm。本患者符合其中四项标准。
关于LVAD成功移除后的结果，相关研究较少，但现有报告显示，生存率在78.3%至100%之间，尽管HF复发率有所不同。已报告的并发症包括感染或血栓栓塞事件，通常与残留装置材料或使用闭塞塞有关。其他并发症如HF复发和再次植入LVAD的需求也有记录。
据我们所知，此前尚未报道过LVAD移除后并发感染性左心室假性动脉瘤的病例。因此，目前尚无标准化治疗指南，也无法使用循证指南评估其管理和长期预后。一些病例报告描述了经心尖经导管主动脉瓣植入术或心肌梗死后出现的心尖左心室假性动脉瘤。
由于左心室假性动脉瘤较为罕见，对其自然病程的了解有限。左心室游离壁破裂是急性心肌梗死的已知并发症，尽管既往心脏手术是重要风险因素。未经手术修复的患者死亡率较高，但也有少数延长期存活的孤立病例报告。
总之，本案例突显了LVAD移除后心肌恢复的潜力，同时也强调了假性动脉瘤等罕见并发症的风险。鉴于缺乏明确的管理指南，有必要进一步研究以确定最佳治疗策略和长期预后。
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