背景
脑内出血（ICH）可分为自发性（sICH）和创伤性（tICH），两者具有不同的病理生理基础和治疗方式。sICH通常由慢性血管损伤引发，常见病因包括高血压、脑淀粉样血管病和抗凝治疗[1,2]。在美国，sICH年发病率约为8万例，死亡率估计达30%-40%[3]。相反，tICH作为创伤性脑损伤（TBI）的亚型，由穿透性或非穿透性外伤导致脑血管及组织损伤，常见诱因包括跌倒、钝器伤、机动车事故和运动相关损伤。TBI在美国每年导致超过20万例住院和7万例死亡，合并ICH者神经功能预后更差且死亡率更高[4]。药物治疗旨在减少并发症，但由于病理生理差异及循证依据不同，治疗策略需针对出血病因进行个体化调整。
癫痫发作预防
癫痫预防在tICH中更为常见。创伤后癫痫（PTS）在TBI患者中发生率高达12%，脑电图检出的亚临床癫痫发生率可达25%[5]。伤后7天内发生的早期PTS与TBI严重程度相关[5]。穿透性损伤患者发生率最高[5,6]，其他高风险人群包括：伤后立即出现PTS、颅骨凹陷性骨折、硬膜下出血、脑内出血、格拉斯哥昏迷评分<10分或脑皮质挫伤患者[5,6]。早期PTS与TBI的发病率、死亡率相关，并增加创伤后癫痫风险[5,6]。多种抗惊厥药物（ASMs）被用于降低早期PTS发生率。多项指南建议，对中重度TBI住院患者可使用ASMs预防早期PTS，疗程不超过7天[5-7]。
苯妥英钠在降低早期PTS方面证据最充分，但其潜在不良反应（如低血压和心律失常）、药物相互作用及需治疗药物监测的特性，使其在PTS预防中的吸引力低于其他药物。左乙拉西坦因药物相互作用少、不良反应轻微且无需治疗监测，正被 increasingly 用于癫痫预防。鉴于左乙拉西坦的便捷性，近期指南更推荐其替代苯妥英钠[7]。剂量方案各机构存在差异，数据表明低剂量左乙拉西坦（<1,000 mg/天）可能与高剂量（>1,000 mg/天）效果相当[8,9]。合理的给药策略为：20 mg/kg负荷剂量后，每日两次给予500-1,000 mg用于癫痫预防。其他ASMs证据有限，但文献提示应避免使用丙戊酸，因其可能增加TBI患者死亡风险[5-7]。
sICH的癫痫预防数据较少，多项系统综述显示其在sICH中获益有限[10-12]。PEACH试验评估了左乙拉西坦对比安慰剂对轻中度sICH的早期癫痫预防效果，结果表明左乙拉西坦可能有效预防急性癫痫发作。但由于样本量小、数据缺失及其他研究结果矛盾，该方案尚未被广泛接受，仍需更 robust 的研究[13]。目前，2022年美国心脏协会/美国卒中协会sICH指南基于缺乏功能改善、长期癫痫控制及死亡率获益的证据，不推荐常规预防性使用ASMs，仅建议对已确诊或疑似癫痫活动的患者进行治疗[2]。
在考虑ICH癫痫预防时，必须区分病因：tICH患者伤后7天内推荐使用左乙拉西坦预防早期PTS；sICH患者则缺乏支持常规癫痫预防的数据。
血压管理
血压管理对ICH治疗至关重要，目标是减少血肿扩大同时维持 adequate 脑灌注，以期改善神经功能预后[1]。多项研究表明血压变异性与预后呈负相关，提示避免大幅血压波动对sICH和tICH均有益处[14]。血压管理的关键考量包括脑血管自动调节（CA）和脑灌注压（CPP）。CA对维持宽范围CPP下的恒定脑血流（CBF）至关重要。若CA完整，大脑能代偿平均动脉压（MAP）和颅内压（ICP）的波动。TBI常导致CA受损，自动调节平台期变窄，引发CPP不足。CPP是驱动脑组织血流的关键因素，取决于ICP和MAP[15]。持续过低的CPP可导致继发性脑损伤，而通过优化MAP和ICP可预防低CPP[15]。sICH对CA的影响各异，鉴于高血压是sICH主因，此类患者基线CA可能受损且平台曲线右移[15]。
多数血压目标研究集中于sICH。INTERACT-2试验比较了收缩压（SBP）目标<180 mmHg（指南管理）与<140 mmHg（强化治疗），发现强化降压未改善死亡率或重度残疾率，但二次分析提示早期强化组功能预后改善且无主要不良反应[16]。ATACH-2试验比较了SBP 140-179 mmHg与110-139 mmHg，显示强化组在死亡率和功能预后上无获益，且因SBP均值达129 mmHg，提示SBP<130 mmHg可能增加肾损伤等不良反应风险[17]。两项试验的合并分析表明，早期稳定控制SBP与更佳预后相关[18]。这些研究影响了2022年美国心脏协会/美国卒中协会sICH指南，推荐SBP目标为130-150 mmHg，并建议在ICH发作2小时内启动治疗、1小时内达目标值，以避免因灌注不足导致急性肾损伤等不良反应[2]。对于重度sICH或初诊SBP>220 mmHg患者，最佳SBP目标仍不明确，因临床试验中此类人群代表性不足，且其更易发生脑灌注受损，需谨慎平衡降压与维持 adequate CPP。
tICH/TBI的血压管理证据有限。脑外伤基金会和急性外科指南建议维持SBP≥110 mmHg或MAP>80 mmHg以保障 adequate CPP[5,6]。tICH尚无公认的SBP上限，部分机构采用SBP<160 mmHg目标，但支持证据匮乏。tICH血压管理的核心目标是避免低血压以维持 adequate CPP。
ICH急性高血压治疗首选静脉抗高血压药物。间歇推注与持续输注的优劣存在争议。指南建议使用起效快、作用时间短的药物，便于滴定和稳定控制SBP以减少变异性。可用药物及剂量策略总结见表1[19-31]。推注与持续输注的选择应个体化，但持续输注可能更易实现SBP变异性最小化。
表1 静脉血压管理策略
| 药物 | 剂量范围 | 常规起始剂量 | 滴定方法 | 起效时间 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|
| 尼卡地平[19-21] | 2.5-15 mg/hr | 5 mg/hr | 每5-15分钟增加2.5 mg/hr | 数分钟内 | 1. 可用预混袋2. 容量状态：5 mg/hr时预混液提供25-50 mL/hr3. 停药后效应约30分钟下降50%，作用消失缓慢 |
| 克利伐丁[22] | 1-21 mg/hr | 1 mg/hr | 每1.5分钟剂量翻倍 | 2-4分钟 | 1. 成本较高2. 最大剂量未明确3. 起效快、消失快4. 为脂质乳剂（2 kcal/mL） |
| 拉贝洛尔[19,23-25] | 1. 静推：10-80 mg q10min2. 持续输注：10-20 mg静推负荷后0.5-10 mg/min | 1. 静推：10 mg2. 持续输注：0.5 mg/min | 1. 静推：未达目标血压时10分钟后重复或翻倍2. 持续输注：每10分钟增加1 mg/min | 5分钟内 | 1. 静脉半衰期约5.5小时2. 效应累积可致难治性低血压及β受体阻滞剂毒性3. 输注速率>2 mg/min证据有限 |
| 肼屈嗪[19,26,27] | 10-40 mg IV q4-6 hrs | 10 mg | 每15-20分钟重复5-20 mg直至达标 | 10-80分钟 | 1. 起效和消失不稳定，反应不可预测2. 因反射性心动过速，建议联用β受体阻滞剂3. 肾功能损害可能延长活性代谢物作用 |
| 依那普利拉[28] | 1.25-5 mg q6 hrs | 1.25 mg | 1小时后若反应不足，15分钟内可重复给药 | - | 1. 作用时间长2. 妊娠禁忌3. 急性肾损伤或高钾血症患者需权衡风险获益 |
| 硝普钠[29,30] | 0.5-10 μg/kg/min | 0.5 μg/kg/min | 每5分钟增加0.5 μg/kg/min | <2分钟 | 1. 成本较高2. 可能升高ICP3. 剂量≥2 μg/kg/min有氰化物及硫氰酸盐中毒风险 |
| 硝酸甘油[19,31] | 5-200 μg/min | 机构特异性 | 每3-5分钟增加5 μg/min | 立即 | 1. 剂量常因机构而异2. 可能升高ICP3. 高剂量易产生快速耐受（24-48小时）4. 常需更高剂量 |
缩写：CIVI，持续静脉输注；ICP，颅内压；IVP，静脉推注。
结论
血压控制和癫痫预防的药物管理在tICH与sICH中存在差异。确定适当的血压目标和癫痫预防必要性时，必须考虑ICH的病因。
米查斯博士 于2021年获得匹兹堡大学药学院药学博士学位，完成了UK医疗中心的PGY1和PGY2危重症药学住院培训。现任急诊医学临床药师专家，研究兴趣包括神经急症、肥胖患者药物剂量、复苏及镇痛镇静方案优化。罗宾斯博士 获得圣路易斯健康科学与药学院药学博士学位，在UK医疗中心完成PGY1和PGY2急性护理及危重症药学住院培训。现任UK医疗中心神经危重症临床药师专家，研究兴趣涵盖卒中、癫痫持续状态及创伤性脑损伤。豪因顿博士 2014年获肯塔基大学药学院药学博士学位，职业生涯始于UK医疗中心临床药师，主要负责急诊医学。2018年转入肯塔基大学药学院任副教授，当前研究方向包括狂犬病暴露后预防、急诊尿路感染管理及苯巴比妥治疗急性酒精戒断。
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