引言
颅内出血（ICH）是指颅内出血，这是一种潜在的危及生命的状况，如果不及时处理，可能导致颅内压升高、脑损伤甚至死亡。ICH占卒中病例的很大比例，在全球范围内具有高发病率和高死亡率。根据美国卒中协会（American Stroke Association）的数据，脑内出血约占所有卒中的10-15%，但与缺血性卒中相比，其预后明显更差。早期识别、快速诊断和适当管理对于提高生存率和功能恢复至关重要。
本文探讨了颅内出血的类型、病因、危险因素、临床表现、诊断方法、治疗策略和预后。
颅内出血的类型
ICH可根据出血位置分类：
- 脑实质出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）：
直接出血到脑实质中，通常由高血压、创伤或血管畸形引起。
- 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）：
出血到蛛网膜下腔，通常由于动脉瘤破裂或头部创伤引起。SAH通常与突然的严重头痛（"雷击样头痛"）相关。
- 硬膜下血肿（Subdural Hematoma, SDH）：
出血发生在硬脑膜和蛛网膜层之间，通常由撕裂的桥静脉引起，常与老年人的头部损伤相关。
- 硬膜外血肿（Epidural Hematoma, EDH）：
出血发生在硬脑膜和颅骨之间，通常由伴有颅骨骨折和动脉破裂（常见于脑膜中动脉）的创伤引起。
- 脑室内出血（Intraventricular Hemorrhage, IVH）：
出血进入脑室系统，在新生儿（早产）或有创伤、动脉瘤破裂或高血压的成人中发生。
病因和危险因素
多种状况和生活方式因素可导致ICH：
- 高血压：慢性未控制的高血压是自发性脑实质出血的主要原因。
- 头部创伤：EDH和SDH的主要原因，特别是在年轻人（机动车事故）和老年人（跌倒）中。
- 血管畸形：动静脉畸形（Arteriovenous Malformations, AVMs）和脑动脉瘤可能破裂，导致出血。
- 血液疾病和抗凝治疗：如血友病、血小板减少症或过量使用抗凝剂会增加出血风险。
- 脑淀粉样血管病：老年人常见的退行性疾病，导致脑叶出血。
- 非法药物使用：可卡因和安非他明可引起急性高血压和血管破裂。
- 脑肿瘤：出血可能发生在肿瘤内，尤其是转移性肿瘤如黑色素瘤或肾细胞癌。
临床表现
ICH的表现取决于出血的类型、大小和位置，但常见症状包括：
- 突然严重头痛（尤其是在SAH中，被描述为"一生中最严重的头痛"）。
- 恶心和呕吐，由于颅内压升高。
- 神经功能缺损，如无力、麻木、言语困难或视力丧失。
- 意识状态改变，从混乱到昏迷不等。
- 癫痫发作，在皮质受累时常见。
- 颅内压升高（ICP）的体征：视乳头水肿、心动过缓、高血压（Cushing三联征）。
诊断评估
在ICH中，准确和快速的诊断至关重要。
- 神经影像学：
- CT扫描（非增强）：初始诊断的金标准；可快速识别出血、其位置和范围。
- MRI：提供更详细的信息，特别适用于亚急性或慢性病例。
- CT血管造影/MR血管造影：有助于检测动脉瘤或AVMs等血管异常。
- 腰椎穿刺：在有占位效应或颅内压升高的情况下禁忌，但当CT阴性时可能有助于诊断SAH。
- 实验室检查：凝血功能、血小板计数和毒理学筛查对确定潜在原因很重要。
管理策略
ICH的治疗重点是稳定患者、控制颅内压和处理潜在原因。
1. 初步稳定
- 气道管理：必要时进行插管以维持氧合和预防误吸。
- 血流动力学稳定：仔细控制血压以减少进一步出血，同时维持脑灌注。
2. 药物治疗
- 血压控制：指南建议将收缩压降至140-160 mmHg。
- 抗凝逆转：给予维生素K、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物浓缩物。
- 颅内压管理：渗透剂（甘露醇、高渗盐水）、头部抬高和镇静。
- 癫痫预防：可能给予抗癫痫药物，特别是脑叶出血。
3. 外科干预
- 血肿清除：适用于大的脑叶出血、伴有脑干受压的小脑出血或伴有中线移位的EDH。
- 动脉瘤或AVM修复：手术夹闭、血管内线圈栓塞或栓塞。
- 减压性颅骨切除术：用于恶性脑水肿病例。
预后和结果
ICH的预后因类型和严重程度而异。如果及时治疗，硬膜外血肿可能有良好预后，而大的脑实质出血通常导致显著的发病率或死亡率。关键预后因素包括：
- 出血的体积和位置。
- 初始意识水平。
- 年龄和合并症。
- 脑室内延伸的存在。
尽管神经重症监护取得了进展，但死亡率仍然很高，在自发性ICH中30天病死率高达40-50%。通常需要长期康复，包括物理治疗、职业治疗和言语治疗。
预防
鉴于ICH的毁灭性后果，预防至关重要：
- 控制高血压：通过生活方式改变和药物治疗。
- 避免吸烟和非法药物。
- 谨慎使用抗凝剂和抗血小板药物。
- 老年人防跌倒策略。
- 对高危人群筛查和管理动脉瘤和血管畸形。
结论
颅内出血是一种具有高死亡率和高发病率的危急神经科急症。它包括一系列状况，如脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿和脑室内出血。主要危险因素包括高血压、创伤、血管畸形和凝血功能障碍。通过神经影像学进行及时诊断、早期药物稳定和适当的外科干预是决定预后的关键因素。针对可改变危险因素的预防策略，特别是高血压控制，仍然是减少ICH发病率的基石。神经影像学、外科技术和重症监护的进展有望改善生存率和功能恢复。
参考文献
- Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2015;46(7):2032-2060.
- van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ. Incidence, Case Fatality, and Functional Outcome of Intracerebral Hemorrhage Over Time, According to Age, Sex, and Ethnic Origin: A Systematic Review and Meta-analysis. Lancet Neurol. 2010;9(2):167-176.
- Qureshi AI, Mendelow AD, Hanley DF. Intracerebral haemorrhage. Lancet. 2009;373(9675):1632-1644.
- Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43(6):1711-1737.
- Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update. Stroke. 2007;38(6):2001-2023.
- Rincon F, Mayer SA. Critical Care Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Crit Care. 2008;12(6):237.
- Adeoye O, Broderick JP. Advances in the Management of Intracerebral Hemorrhage. Nat Rev Neurol. 2010;6(11):593-601.
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