社交媒体和生活方式杂志将麸质——小麦、黑麦和大麦中的一种蛋白质——塑造成饮食“公敌”。运动员和名人宣称无麸质饮食能带来更佳健康和运动表现的秘诀。然而，我们今日发表在《柳叶刀》的综述研究挑战了这一观点。通过分析数十年的研究，我们发现，对于大多数自认为对麸质有反应的人而言，麸质本身极少是真正原因。
症状存在但非乳糜泻
乳糜泻是指当人体摄入麸质时，免疫系统攻击自身，导致肠道炎症和损伤。但那些在食用含麸质食物后出现肠道或其他症状的人，检测结果可能显示乳糜泻或小麦过敏呈阴性，这类情况被称为非乳糜泻性麸质敏感。我们希望弄清导致这些症状的真正原因是麸质本身还是其他因素。
研究方法与发现
本研究整合了58多项探讨症状变化及潜在成因的研究，涵盖免疫系统、肠道屏障、肠道微生物和心理因素等方面。综合来看，针对麸质的特异性反应并不常见，即使发生，症状变化通常也很微小。许多自认为“麸质敏感”的参与者对安慰剂的反应同样强烈甚至更甚。一项里程碑式试验针对自称麸质敏感（但无乳糜泻）人群，探究了可发酵碳水化合物（即FODMAPs）的作用。当人们采用低FODMAP饮食——避免某些水果、蔬菜、豆类和谷物——症状得到改善，即使重新引入麸质也无碍。另一项研究显示，小麦、洋葱、大蒜等食物中的低聚果糖（一种FODMAPs）比麸质本身更易引发腹胀和不适。这表明，大多数食用麸质后感觉不适的人，实际对其他成分敏感，可能是FODMAPs如低聚果糖或其他小麦蛋白。另一种解释是，症状反映了肠道与大脑互动异常，类似于肠易激综合征。少数人可能确实对麸质敏感，但现有证据表明这种情况并不常见。
心理预期的影响
一贯的发现是，对症状的预期会深刻塑造实际体验。在双盲试验中，当人们不知情地摄入麸质或安慰剂时，症状差异几乎消失。部分预期麸质会致病的人，在接触安慰剂时也出现相同不适。这种反安慰剂效应——安慰剂的负面对应物——表明信念和先前经验会影响大脑处理肠道信号的方式。脑成像研究证实，预期和情绪会激活与疼痛感知和威胁处理相关的脑区，从而放大对正常肠道感觉的敏感度。这些都是真实的生理反应：证据表明，过度关注肠道、伴随症状焦虑或反复负面饮食体验会产生切实影响，使肠道与大脑的互动（即肠-脑轴）变得敏感，导致正常消化感觉被解读为疼痛或急迫感。认识到心理因素的作用并不意味着症状是想象出来的。当大脑预测某餐可能有害时，肠道感觉通路会放大每一次痉挛或不适感，造成真实痛苦。这解释了为何尽管双盲研究结果相反，人们仍坚信麸质是罪魁祸首——症状真实存在，但机制常由预期驱动而非麸质本身。那么，为何一些人无麸质饮食后感觉好转？这种饮食改变同时减少了高FODMAP食物和超加工产品摄入，鼓励 mindful 饮食并提供控制感，从而提升整体健康。人们也倾向于更多摄入天然无麸质、营养密集的食物，如水果、蔬菜、豆类和坚果，这可能进一步支持肠道健康。
无麸质饮食的代价
对于约1%患乳糜泻的人群，终身避免麸质至关重要。但对大多数无麸质饮食后感觉好转者，麸质很可能并非真正问题。不必要的无麸质饮食也有代价：无麸质食品平均比普通食品贵139%，且常缺乏纤维和关键营养素。长期避免麸质还会降低饮食多样性、改变肠道微生物，并强化对进食的焦虑。
是否值得检测？
不同于乳糜泻或小麦过敏，非乳糜泻性麸质敏感缺乏生物标志物——没有血液或组织检测能确诊。诊断需排除其他疾病并进行结构化饮食测试。基于本综述，我们建议临床医生：首先排除乳糜泻和小麦过敏；优化患者整体饮食质量；若症状持续，尝试低FODMAP饮食；仅在此后，考虑在营养师监督下进行4-6周无麸质饮食试验，随后结构化地重新引入含麸质食物，以确认麸质是否为真正诱因。该方法使限制精准且临时，避免不必要的长期排除。若麸质无法解释症状，结合饮食指导与心理支持通常效果最佳，因为预期、压力和情绪会影响症状表现。认知行为疗法或暴露疗法可减少食物相关恐惧，帮助人们安全地重新摄入曾避免的食物。这种整合模式超越了“麸质有害”的简单叙事，迈向个性化、循证的肠-脑健康管理。
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