在发生脑内出血的TTP患者中，应立即启动或继续治疗性血浆置换(TPE)联合皮质类固醇和利妥昔单抗(rituximab)治疗，同时避免输注血小板，因为这可能会加重血栓形成。
关键区别：TTP不同于ITP
TTP的管理与免疫性血小板减少性紫癜(ITP)有根本性差异。虽然ITP涉及自身免疫性血小板破坏，通过皮质类固醇和免疫抑制治疗以提高血小板计数，但TTP是由ADAMTS-13缺乏引起的血栓性微血管病，需要紧急血浆基础治疗。在TTP中输注血小板是禁忌的，因为这可能导致进一步的微血管血栓形成并恶化预后。
紧急管理方案
TTP合并脑内出血的主要治疗
- 立即继续或启动治疗性血浆置换(TPE)，这是TTP治疗的基石，即使存在脑内出血也应如此。TPE可清除致病性抗ADAMTS-13抗体并替代缺乏的ADAMTS-13酶。
- **添加卡普赛珠单抗(caplacizumab)**到治疗方案中(TPE、皮质类固醇和利妥昔单抗)，因为它在获得性TTP中提供治疗效果和潜在的生存获益。然而，需注意在卡普赛珠单抗治疗期间，即使血小板计数已恢复正常，也有TTP患者发生致命性脑内出血的报告，尽管这种情况极为罕见。
- 给予高剂量皮质类固醇（通常为泼尼松1mg/kg/天或等效剂量的甲基泼尼松龙），与TPE联合使用。
- 启动利妥昔单抗作为免疫性TTP标准治疗方案的一部分。
重症监护措施
- 提供常规重症监护支持，包括气道管理、血压控制和神经系统监测，如同处理任何脑内出血一样。
- 密切监测神经系统状态，初期每15-30分钟进行一次连续检查，然后每小时一次，观察颅内压增高、意识状态改变、局灶性神经功能缺损或癫痫发作的迹象。
- 紧急进行头颅CT成像，以确定出血位置、大小以及是否需要神经外科干预的占位效应。
不应采取的措施
避免输注血小板
除非存在需要紧急神经外科干预的危及生命的出血，否则不应在TTP中输注血小板。 TTP中的血小板输注可能导致进一步的微血管血栓形成并加重基础疾病过程。这与ITP管理相反，在ITP中，对于脑内出血，血小板输注联合静脉注射免疫球蛋白(IVIg)是适当的。
避免ITP特异性治疗
- **不要将静脉注射免疫球蛋白(IVIg)**作为主要治疗，这适用于ITP但不适用于TTP。
- 不要使用血小板生成素受体激动剂或其他ITP特异性疗法。
先天性TTP的特殊考虑
如果患者患有先天性（遗传性）TTP而非免疫性TTP：
- 使用重组ADAMTS-13替代疗法作为首选治疗，优于新鲜冰冻血浆，这是基于强有力推荐和中等确定性证据。
- 如果重组ADAMTS-13不可用，使用新鲜冰冻血浆进行ADAMTS-13替代，而不是观察等待方法。
- 紧急治疗可能包括交换输血，以阻止血管内血栓形成过程，特别是在婴儿或幼儿中。
抗血栓治疗管理
2025年ISTH指南包括关于同时使用抗血栓药物的合理实践建议，尽管具体细节需要基于个体患者血栓与出血风险的平衡进行共同决策。鉴于存在脑内出血，在急性出血期应暂停抗血栓药物，除非有令人信服的适应症。
预后与监测
- TTP背景下的脑内出血具有显著的死亡风险，尽管文献中关于TTP相关脑内出血的特定死亡数据有限。
- 继续每日TPE直至血小板计数正常化和溶血标志物受抑制，通常需要5-7天或更长时间。
- 监测ADAMTS-13活性水平，以指导治疗持续时间和评估复发风险。
常见误区
- 将TTP误认为ITP：通过外周血涂片上的裂红细胞和微血管病性溶血性贫血(MAHA)的证据来区分TTP和ITP。除了血小板减少症外，还存在溶血、肾功能障碍和神经系统症状，提示TTP而非ITP。
- 反射性输注血小板：这在TTP中可能是灾难性的，会加重微血管血栓形成。
- 延迟血浆置换：当怀疑TTP时，应紧急启动TPE，甚至在ADAMTS-13结果返回之前。
- 认为正常血小板计数意味着无出血风险：在卡普赛珠单抗治疗期间发生致命性脑内出血的病例，尽管血小板计数已恢复，这表明即使计数正常，出血风险仍然存在。
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