引言
- 心脏介入围术期脑卒中是心脏手术公认的并发症，其特征为与心脏操作时间相关的新型局灶性神经功能缺损（短暂性/永久性）或新鲜扩散加权成像（DWI）病灶
- 脑卒中发生率和时间因手术类型及患者特征而异
- 经导管主动脉瓣植入术（TAVI）——结构性介入中围术期脑卒中风险最高，高峰出现在术后24–72小时内，发生率约2-5%
- 风险较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）更高
- 主要机制：主动脉瓣或弓部钙化/粥样硬化碎屑栓塞
- 房颤消融术显性脑卒中率较低（<1%），但无症状DWI病变更常见
- 经导管缘对缘修复术发生率居中，常受高龄和房颤（AF）患病率影响
- 心脏导管检查/冠状动脉造影/PCI——总体脑卒中风险较低（~0.2–0.4%），复杂PCI和广泛主动脉粥样硬化患者风险升高
- 罕见情况下，心脏介入后可能发生对比剂诱导脑病（CIE）——一种可逆性神经系统综合征，由对比剂暴露引发，症状类似脑卒中；通常在24–72小时内恢复
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）
- 亦称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）
- 用于治疗严重症状性主动脉瓣狭窄的微创经皮手术，通过在钙化原生瓣膜内植入生物假体瓣膜实现
射频消融术（RFA）
- 经皮技术，利用高频交流电产生热损伤，对靶组织进行可控凝固性坏死
- 电隔离心律失常病灶（如房颤的肺静脉隔离）
- 股静脉入路→房间隔穿刺→左心房操作（房颤）
经导管缘对缘修复术
- 经皮缘对缘二尖瓣修复术（MitraClip或PASCAL系统）
- 股静脉入路→房间隔穿刺→左心房
- 无需开胸手术即可减轻二尖瓣反流
风险因素
- 患者因素
- 高龄
- 既往脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）
- 房颤、弥漫性动脉粥样硬化
- 慢性肾病（CKD）
- 颈动脉疾病（全身粥样硬化负荷标志）
- 手术因素
- 紧急/复杂PCI、手术时间延长、多次导管交换
- 广泛主动脉弓操作
- 结构性心脏介入（瓣膜通过、后扩张、重新定位或多装置部署）
- 严重主动脉/瓣膜钙化
手术相关脑卒中的病理生理学
多数围术期/延迟性脑卒中为缺血性（粥样/胆固醇栓塞、空气栓塞、低灌注）。脑出血（ICH）通常延迟发生，与强化抗凝/抗血小板治疗相关
血栓栓塞
- 血栓栓塞来源包括：
- 早期事件
- 导管操作期间血管内皮损伤（弓部、升主动脉）
- 鞘管或导丝相关血栓形成
- 延迟事件
- 左心房血液淤滞（尤其房颤患者）
- 假体材料表面血栓形成
- 新发房颤（结构性手术后常见）
- 微栓塞常无临床症状（DWI可检出）但具生物学意义
空气栓塞
- 空气栓子常滞留远端，偏好皮层分水岭区域
- 病灶可呈多发点状
- 空气进入途径包括：
- 大口径鞘管置入或交换
- 球囊主动脉瓣成形术
- 对比剂注射
碎屑和钙化物质
- 结构性介入（TAVI和TEER）中尤为相关
- 钙化主动脉瓣或二尖瓣叶破裂
- 瓣环及瓣下碎屑动员
血流动力学障碍
- 快速起搏、麻醉、出血
- 心输出量低下状态（包括心包填塞）
- 局部医源性颈动脉/椎动脉低灌注（罕见；入路/主动脉弓并发症）
临床表现
神经后遗症呈谱系分布：
- 短暂性脑缺血发作（TIA）（DWI阴性）
- 局灶性神经缺损的区域性梗死
- 导管相关性脑卒中常累及后循环
- 多发小扩散加权成像（DWI）病灶 ± 临床缺损
- 新证据表明无症状栓塞性梗死与：
- 术后认知功能障碍，包括单纯执行功能损害
- 加速长期认知衰退及痴呆风险升高
- 临床影响决定因素：
- 总病灶体积
- 战略性病灶定位
- 既往小血管病/认知储备
- 年龄、房颤负荷、围术期低血压/谵妄
管理
预防与风险分层
- 术前
- 选择性颈动脉筛查（未推荐常规开展）
- 排除左心耳血栓（存在房颤且计划电复律、房间隔穿刺或结构性左心干预时）
- 优化抗血栓治疗（平衡导管/装置血栓风险与出血风险）
- 术中
- 桡动脉入路可能减少部分入路出血；对脑卒中的影响不一致且未确证
- TAVI术中选择性使用栓塞保护装置；其获益存在争议（部分试验显示降低新发DWI病灶负荷；致残性脑卒中减少效果不明确）
- 严格遵循手术特异性抗凝目标（PCI通常250–300秒，TAVI常>250–300秒）
- 减少空气进入
- 最小化主动脉弓操作；谨慎通过严重粥样硬化节段；限制导管交换
- 术后
- 个体化二级预防
- 相关时积极检测/管理房颤
急性脑卒中治疗
- 机械取栓术是大血管闭塞（LVO）首选，尤其静脉溶栓（IVT）禁忌或资格不确定时（IVT不应延误取栓）
- 静脉溶栓常受限于：
- 近期肝素使用致aPTT/ACT升高
- 近期非压迫性动脉穿刺
- 桡动脉入路可压迫
- 股动脉穿刺通常可压迫
- 近期大口径非压缩性入路（如经心尖、经主动脉）可能存在问题
- 联合抗血栓治疗（如三联治疗）
再通成功率与栓子类型关系
- 富含纤维蛋白/红细胞的“心源性”血栓——IVT效果可变，血管内治疗（EVT）效果良好
- 富含血小板的“白”血栓——IVT反应较低，EVT效果中等，易碎裂，首次通过率低
- 钙化栓子——IVT反应差，EVT再通率低，常需多次操作
- 粥样硬化碎屑——IVT无效，EVT通常不适用，除非存在真实阻塞性血栓成分
- 脂肪/空气栓塞——EVT/IVT无效，管理以支持治疗+必要时高压氧为主
术后抗血栓预防
TAVI术后
- 单一抗血小板治疗（SAPT）
- 无其他指征时，常规双联抗血小板治疗（DAPT）较SAPT无明确获益
- 无房颤患者经验性抗凝增加出血风险（GALILEO试验）
- 有指征时口服抗凝（如房颤）；直接口服抗凝药（DOAC）优于华法林（除非机械瓣膜或严重二尖瓣狭窄）
- 避免延长三联治疗（OAC + DAPT）；仅明确冠状动脉指征时加用抗血小板药
TEER术后
- 窦性心律：抗血小板治疗——SAPT可能足够
- 房颤：继续口服抗凝（OAC）
- 无独立冠状动脉指征时，避免常规加用DAPT
RFA术后
- 术中全身肝素化
- 房颤消融后所有患者无论心律结局均需至少2个月OAC
- 长期OAC取决于CHA₂DS₂-VASc评分，而非单纯心律状态
- SAPT/DAPT不能替代OAC
PCI术后
- DAPT持续时间个体化
- 高出血风险患者考虑缩短DAPT
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