二月充满了关于爱与健康的提醒。除了情人节，二月也是女性乳腺癌和心血管疾病的"宣传月"。心血管疾病和癌症仍然是美国女性第一和第二大致死原因。尽管这些疾病常常被分开讨论，但它们实际上紧密相连。研究人员将它们称为"幸存者的悖论"——一个被意外且改变生命的后果所笼罩的医学成功故事。
尽管死亡率在下降，但心血管疾病影响了美国约4780万女性，而乳腺癌影响了约330万女性。乳腺癌获得了更多的公众关注，但心血管疾病导致了三分之一女性的死亡，相比之下，乳腺癌仅导致约1/31的女性死亡。早期检测和治疗的进步创造了近300万乳腺癌幸存者的增长群体。如今，近90%的患者在诊断后至少存活五年，超过一半的幸存者年龄超过65岁，这一人口结构变化从根本上改变了长期健康优先事项。
这一日益增长的老年幸存者群体为一个悖论奠定了基础，这一悖论只有在癌症治疗结束数年后才会显现。
幸存者的悖论：癌症成功治疗的意外后果
我们在治疗乳腺癌方面的成功引入了一个新的临床挑战。随着女性成功度过最初的癌症诊断，她们越来越面临长期心血管并发症。事实上，乳腺癌幸存者更可能死于心血管疾病，而非癌症复发。这些心脏威胁中的许多在治疗结束数年后出现，特别是在老年绝经后女性中，她们的心血管死亡风险最终超过了没有乳腺癌病史的女性。
为什么在战胜乳腺癌的同时常常伴随着心脏风险的增加？
影响因素
年龄是决定幸存者后续健康道路的主要因素。虽然乳腺癌的发病率每十年翻一番直到绝经，但心血管疾病(CVD)的风险在此后急剧加速。种族和民族差异进一步使这一情况复杂化。黑人女性更可能在45岁前患上乳腺癌，并在晚期被诊断，这恶化了癌症治疗效果。她们也经历更高的心血管疾病死亡率。
除了年龄和人口统计学因素外，乳腺癌和心血管疾病还通过共同的生物和行为风险因素相互关联。
- 饮食模式：富含蔬菜、水果和全谷物的饮食与较低的心血管疾病死亡率一致相关，而对乳腺癌预防的证据仍不一致。
- 酒精消费：尽管酒精对可能的心脏保护作用一直存在争议，但美国心脏协会强调，它对癌症没有益处。
- 身体活动：每周至少150分钟的中等强度运动可以降低两种疾病的死亡率。长时间久坐——每天超过10小时——增加了心血管风险，并与更高的乳腺密度相关，而乳腺密度是与乳腺癌相关的标志物。
- 肥胖：肥胖是心血管疾病的主要驱动因素。它与乳腺癌的关系取决于绝经状态，在绝经后增加风险，但出乎意料地在绝经前降低风险。
- 烟草使用：吸烟是心血管疾病的主要风险因素，尽管其与乳腺癌的关联较弱。
- 激素时机：早期绝经增加心血管疾病风险但降低乳腺癌风险，而晚期绝经则显著增加乳腺癌风险。
- 遗传因素：BRCA1和BRCA2等变异会增加癌症风险，也可能影响对化疗相关心脏损伤的易感性。
正是这最后一个因素——乳腺癌治疗对心血管的影响——最直接地构成了幸存者悖论的基础。对许多幸存者来说，有两种疾病在无意中赛跑。癌症生存率的提高可能会被辐射诱导的动脉粥样硬化、化疗相关心力衰竭或在积极癌症治疗期间未受到足够重视的心血管风险所削弱。
长期人群研究有助于说明这一风险如何随时间演变。
追踪幸存者随时间变化
一项针对瑞典女性的纵向研究跟踪了斯德哥尔摩-哥特兰乳腺癌登记处中8000名没有心脏病史的女性，并将她们与一般人群中按出生年份匹配的随机样本进行比较。这些女性中位年龄为59岁，平均随访时间约为11年。主要治疗包括手术和/或放射治疗。80%接受了辅助激素治疗，40%接受了辅助化疗。
在10年时，乳腺癌患者的心律失常和心力衰竭发生率更高，而缺血性心脏病的发生率基本相同。放射治疗已知会促进加速动脉粥样硬化和微血管损伤。在进行放射治疗的女性中，那些接受左侧乳腺癌（心脏上方）治疗的女性与右侧乳腺癌患者相比，缺血性心脏病有非显著性增加。正如美国心脏协会所指出的，这种心血管风险在暴露后30年内保持升高。
"在基于人群的环境中，我们证明乳腺癌患者的心脏病发病率显著高于从一般人群中观察到的匹配参考个体。心律失常和心力衰竭的风险在诊断后10年以上仍然增加。"
研究人员建议，心律失常和心力衰竭风险的增加与化疗对心肌的心脏毒性作用有关，而对冠状血管本身没有影响。[1] 随后缺血性心脏病的较低风险可能反映了另一个先前提到的风险因素悖论：一般来说，雌激素暴露时间更长、初潮较早、绝经较晚的女性，乳腺癌风险增加，但缺血性心脏病风险降低。
从检测到预防
当前的临床方法旨在使用高级成像和基于血液的生物标志物在症状出现前检测微妙的心脏损伤。
一个关键工具是心肌应变成像，这是一种超声技术，可以检测心肌纤维缩短和伸展的微妙变化。这些变化通常出现在心脏功能下降的传统指标之前。当与升高的肌钙蛋白I水平结合时——肌钙蛋白I本身是心脏肌肉损伤的敏感血液标志物——临床医生可以高精度地预测未来的心脏毒性。
除了肿瘤学家寻找更具心脏保护作用的化疗药物外，几种心血管药物正在被研究其在预防心脏损伤和癌症进展方面的"双重用途"潜力。患者除了治疗潜在的高血压和糖尿病外，还可以改变饮食和身体活动——这是减轻心血管疾病风险的基石。
对幸存者悖论的更大认识已经开始改变护理方式。幸存者计划现在识别出心血管毒性风险较高的人群[2]，治疗后方案越来越多地包括基线心脏评估和定期重新评估。
心脏意识癌症护理
幸存者的悖论迫使我们重新思考乳腺癌幸存者真正意味着什么。生存不仅仅是无复发的年数。随着乳腺癌幸存者群体的持续增长，确保幸存不会以心脏健康为代价的责任也在增加。
提高意识至关重要，将乳腺癌治疗与警惕的心血管监测、预防策略和生活方式干预相结合，这些干预措施可以在缓解后数十年保护幸存者。将心脏视为幸存之旅的一部分不是选择。战胜癌症不应意味着屈服于我们未能预见的疾病。
[1] 蒽环类药物，化疗药物，是一个主要关注点，因为它们在没有真正"安全剂量"阈值的情况下造成不可逆的心肌细胞损伤。其他化疗药物会导致心动过缓，即心率减慢。简言之，现代内分泌治疗在生存方面涉及复杂的权衡。
[2] 接受多柔比星（一种蒽环类药物）剂量超过240 mg/m²或胸部放疗超过30 Gy的患者。
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