概述
心房颤动（AF）的管理核心包括心室率控制、节律控制（药物与手术）以及抗凝治疗。临床决策需综合考虑症状程度、复律成功率、合并症及抗心律失常药物（AADs）适应症。研究表明，早期节律控制（如导管消融术）可降低合并症患者（如合并心衰）的死亡率与卒中风险。
治疗原则
早期节律控制
- 节律控制策略：电复律（年轻症状患者一线）、药物（Ic类抗心律失常药如普罗帕酮、氟卡尼；III类如胺碘酮）、导管消融术。
- 导管消融术：对症状性阵发性AF且对药物不耐受的年轻患者，可作为一线治疗。
心室率控制
- 药物选择：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）、β受体阻滞剂、地高辛（需监测毒性）、胺碘酮（严重心衰患者）。
- AV结消融：适用于顽固性心室率患者，需联合永久起搏器植入。
抗凝治疗
- 适应症：CHA2DS2-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）时启用抗凝治疗。
- 新型抗凝药物（DOACs）：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班，对比华法林出血风险更低（除胃肠道出血）。
- 特殊情况：
- 出血逆转：达比加群可用依达赛珠单抗；利伐沙班/阿哌沙班用Andexanet alfa（未完全获批）。
- 机械瓣膜患者：华法林为首选。
临床指南更新
2019 ACC/AHA/HRS指南
- 抗凝策略：优先选择DOACs而非华法林（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜患者除外）。
- 左心耳封堵术：对长期抗凝禁忌患者为IIa类推荐。
2023 ACC/AHA/AHA/ACCP/HRS指南
- 分期管理：按疾病进展分为"AF前期"、"阵发性AF"、"持续性AF"等阶段，强调不同阶段干预策略。
- 导管消融术适应证：扩展至合并射血分数降低型心衰（HFrEF）患者，列为I类推荐。
临床决策
卒中风险评估
- CHA2DS2-VASc评分：
- 高危因素：既往卒中/TIA（2分）、年龄≥75岁（2分）、高血压（1分）、糖尿病（1分）、女性（1分）。
- 卒中风险随评分升高呈指数级增长（评分0时年风险0.2%，评分9时12.2%）。
抗凝药物选择
- 直接凝血酶抑制剂：达比加群（150mg每日两次效果优于华法林）。
- Xa因子抑制剂：
- 阿哌沙班：对比华法林显著降低卒中风险且出血更少。
- 依多沙班：对高肌酐清除率（≥95ml/min）患者效果减弱。
手术与介入治疗
导管消融术
- 疗效：阵发性AF单次手术10年无心律失常生存率58.7%，多次手术提升至87%。
- 并发症：肺静脉狭窄（约6%）、心包填塞、膈神经损伤（冷冻球囊手术更常见）。
左心耳封堵术
- WATCHMAN装置：对比华法林显著降低出血性卒中风险（80%），但缺血性卒中风险略高。
- 适应症：抗凝禁忌患者I类推荐，术后需双联抗血小板治疗。
特殊人群管理
- 术后AF：β受体阻滞剂（如Landiolol）可降低发生率。
- 肥胖患者：减重联合风险因素干预可改善预后。
- ACS合并AF：双联抗栓治疗（P2Y12抑制剂+低剂量利伐沙班/达比加群）优于三联疗法。
重大临床试验
- EAST-AFNET4研究：早期节律控制（药物/消融）组3.9%患者发生死亡/卒中/严重心血管事件，显著低于常规治疗组。
- ARISTOTLE试验：阿哌沙班较华法林降低颅内出血风险，全因死亡率更低。
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