摘要
背景
心力衰竭（HF）是一项重大的全球公共卫生挑战，也是发病率和死亡率的主要原因，特别是在老年人群中。心力衰竭患病率的上升由人口老龄化和高血压、糖尿病及肥胖等慢性疾病负担增加所驱动。仅在加拿大，就有超过75万人患有心力衰竭，每年新诊断病例超过10万例。尽管药物和设备治疗取得了进展，心力衰竭仍是住院的主要原因，30天内再入院率超过20%。相关医疗保健成本预计到2030年将达到每年28亿美元。
目标
经历无家可归的老年人代表了一个特别脆弱的群体，面临心力衰竭风险。无家可归与心血管风险因素的增加暴露相关，包括无法获得预防性医疗保健、高共病率和环境压力。证据表明，经历无家可归的人与一般人群相比，心力衰竭的发病率显著更高且发病年龄更早，但这一交叉点在文献中仍未得到充分探索。本文概述了一项系统性回顾和荟萃分析的方案，旨在通过综合无家可归老年人中心力衰竭的患病率、发病率和死亡率来解决这一差距。
方法
本系统性回顾将遵循PRISMA和MOOSE指南，并已在开放科学框架上注册。我们将纳入研究50岁及以上老年人中心力衰竭患病率、发病率或死亡率的研究。将年龄阈值降低到50岁反映了在此人群中观察到的加速衰老过程，他们通常在更年轻的年龄经历与年龄相关的疾病。合格的研究设计包括横断面研究、队列研究和病例对照研究。将包括同行评审出版物和灰色文献中的定量数据，没有语言或日期限制。将对主要电子数据库（包括Medline、Embase、Cochrane Library和ISI Web of Science）应用全面的搜索策略。我们还将通过Google Scholar和政府网站进行灰色文献搜索。将进行回溯引文追踪以识别额外的相关研究。研究选择将涉及三位评审员独立筛选，分歧通过共识解决。数据提取将包括研究特征、参与者人口统计学和心力衰竭相关结果。将使用Joanna Briggs研究所的患病率研究检查表和非随机研究的ROBINS-E工具评估偏倚风险。
结果
该回顾将估计无家可归老年人中心力衰竭的汇总患病率、发病率和死亡率。在可能的情况下，我们将根据年龄、性别和共病进行亚组分析。将进行元回归和敏感性分析以评估研究结果的稳健性。
结论
这项系统性回顾和荟萃分析将首次全面综合无家可归老年人中心力衰竭的流行病学。通过识别心血管健康结果的差异，本研究旨在为公共卫生政策、医疗保健提供和未来研究提供信息，以改善这一边缘化人群的心血管护理。
引言
心力衰竭（HF）是老年人中一个重大且日益严重的公共卫生问题，对发病率、死亡率和医疗保健利用有显著贡献。经历无家可归的老年人可能面临更大的HF和其他心血管疾病的负担。与无家可归相关的结构性和社会健康决定因素，包括获得预防性医疗保健的机会有限、高共病率、药物依从性挑战以及暴露于极端环境条件，可能会进一步加剧这一人群的心血管风险。HF是一种进行性、危及生命的疾病，影响全球约6400万人。其特征是心脏无法有效泵血，导致显著的发病率、频繁住院和死亡率增加。该疾病在老年人和患有多种慢性疾病的人群中尤为普遍，发病率由于人口老龄化以及高血压、糖尿病和肥胖等风险因素的日益普遍而上升。无家可归人群中HF的患病率难以量化；然而，新兴证据表明与一般人群相比，其发病率更高且发病年龄更早。研究表明，经历无家可归的人预期寿命减少17年，心血管疾病（包括HF）是死亡的主要原因。
仅在加拿大，大约有75万人患有HF，每年新诊断病例超过10万例。尽管药物和设备治疗取得了进展，HF仍然是住院的最常见原因之一，30天内再入院率超过20%。到2030年，加拿大与心力衰竭相关的年度医疗保健成本预计将达到28亿美元。
除了生物脆弱性外，结构性和社会健康决定因素——如住房不稳定、缺乏社会支持、粮食不安全和获得初级保健的障碍——加剧了这一人群心血管疾病的病程。许多经历无家可归的人依赖急诊部门获得零散的护理，导致诊断延迟、疾病管理不善和频繁住院。缺乏稳定住房也使自我管理策略的依从性变得复杂，在HF的背景下，这些策略通常需要定期随访、生活方式改变和药物调整。这些差异突显了迫切需要针对经历无家可归的个体所面临的独特挑战量身定制HF干预措施。
尽管对边缘化人群中HF差异的认识日益增加，但现有的HF研究往往忽视了无家可归与心血管健康之间的交叉，特别是在老年人的背景下。此外，老年人占美国所有经历无家可归者的20%，这一比例持续增长。虽然许多综述已经综合了关于老年人HF的药理学、设备和康复干预的证据，但很少有研究考察这些干预如何转化为脆弱和结构性劣势人群。此外，效应修饰因子（如年龄、性别和共病）与无家可归人群中HF的患病率、发病率和死亡率之间的关系尚未完全理解。文献中的这一空白限制了我们对经历无家可归的个体，特别是老年人中HF的具体患病率和严重程度的理解，以及结构性因素对这些状况的影响。此外，了解这一人群中HF的流行病学可以为进一步研究、公共卫生政策和公平的医疗保健提供提供信息。
本文概述了一项即将进行的系统性回顾和荟萃分析的方案，旨在通过提供无家可归老年人中心力衰竭患病率、发病率和死亡率的全面分析来填补这一空白。我们的回顾还将评估效应修饰分析的可信度，检查各种因素如何影响这些结果。通过综合现有数据，我们旨在突出这一弱势群体中HF和CAD的严重性，识别当前文献中的空白，并为改善经历无家可归的老年人的护理提供未来研究的信息。
方法论
本研究的方法按照系统性回顾和荟萃分析的PRISMA指南（PRISMA 2020）和观察性研究荟萃分析报告指南（MOOSE）预先确定。在制定本方案时，我们纳入了一个咨询阶段，虽然这在系统性回顾中并不典型，但借鉴了Buus等人的建议。通过这一阶段，我们旨在通过包括患有心力衰竭（HF）的老年人以及一位自认为无家可归且患有HF的患者伙伴的视角来丰富系统性回顾，确保研究结果深深植根于生活经验。本方案是根据PRISMA-P检查表创建的（见补充附录1）。我们于2025年3月在开放科学框架上注册了这项研究（osf.io/n924t）。
考虑研究的标准
本系统性回顾和荟萃分析将重点关注50岁及以上的经历无家可归的老年人。将年龄阈值降低到50岁是基于在经历无家可归的个体中经常看到的加速衰老过程。因此，包括50岁及以上的个体提供了对不成比例地影响这一人群的健康状况的更准确理解。
研究如果评估经历无家可归的个体中心力衰竭的患病率、发病率或死亡率，则将有资格被纳入。本回顾旨在纳入提供这些状况患病率可靠数据的研究，因为无家可归通常会使获得医疗保健和早期诊断复杂化，导致这一人群中未诊断或晚期心血管疾病的比率更高。仅将包括定量研究，特别是横断面研究、队列研究和病例对照研究，因为这些设计最适合评估HF和CAD的患病率。病例报告、社论、信件和非同行评审来源也将被排除。如果可以提取结果，我们将包括摘要并搜索已发表的研究。我们还将在Google Scholar（n=300）和政府组织中完成灰色文献搜索。将在任何地理区域进行的研究都将被考虑，以提供对这一边缘化人群中心血管疾病患病率的全球视角。我们不会对语言或搜索日期设置任何限制。我们将联系作者获取缺失数据，并将排除没有可提取结果的研究。由于我们不会限制研究的语言，我们将使用Google翻译非英语论文，并尽可能由双语团队成员验证关键信息以确保准确性。
资格标准
如果大多数参与者年龄在50岁及以上，研究将被纳入。对于包括较年轻参与者的研究，将在可用的情况下提取50+亚组的数据；如果没有，只有至少60%的参与者满足年龄标准的研究才会被纳入。
定义和结果测量
在本研究中，无家可归将被定义为缺乏稳定、安全和适当的住房。就本回顾而言，这包括居住在街道上、收容所或临时住房情况中的人。该定义侧重于一生中任何时间经历过无家可归的人，特别强调50岁及以上的老年人。在本回顾的背景下，老年人是指50岁及以上的个体。使用这一年龄阈值是为了反映在经历无家可归的个体中经常观察到的加速衰老过程，他们往往比一般人群更年轻地发展与年龄相关的合并症。
本回顾的结果将包括经历过无家可归的老年人中心力衰竭的患病率、发病率和死亡率。我们将其定义为点或终身患病率、发病率和超额死亡率或标准化死亡率。在有住房对照组的研究中，我们将提取风险或比值比、发病率比和风险比。这将有助于识别两个群体之间心血管健康的差异。预计心力衰竭的定义会有所不同，例如Framingham标准或国际疾病分类（ICD）代码。
信息来源
本回顾的相关研究将通过搜索电子数据库来识别，包括Medline、Embase、Cochrane Library和ISI Web of Science。搜索策略将使用与我们的回顾重点相关的医学主题词（MeSH）和自由文本术语组合开发，重点关注心力衰竭（HF）和老年人中的无家可归。搜索策略将首先在Medline中创建，然后适应其他数据库的使用。此外，我们将通过使用向后引文排序对包括的研究和相关综述进行手动参考检查来检索更多研究。搜索策略将根据PRESS（电子搜索策略的同行评审）指南开发和同行评审，并由一位健康服务信息专家执行，该专家之前曾与研究团队合作，熟悉在医学领域进行系统性回顾。
研究记录
从各种数据库检索到的研究将被汇编，并使用参考管理软件使用Bramer方法（EndNote 2024，Clarivate Analytics）删除重复记录。确定的研究将由三位作者（KMK、PH、YQH）和一名研究助理通过Covidence（Veritas Health Innovation）进行两步独立资格审查。最初，将根据标题和摘要筛选研究，并检索全文用于第二阶段。在两个阶段，将使用Cohen的κ评估编码者间一致性，κ值最小为0.75表示高一致性。评审员之间的任何分歧将通过讨论和与第四位作者（MH）协商解决。研究选择过程将通过PRISMA流程图展示。
数据项目
数据将由一名研究助理在研究团队的监督下使用Covidence（Veritas Health Innovation）中的标准化数据提取电子表格提取。该电子表格将首先在10个随机选择的研究上进行试用，并根据此初步审查进行修改。如果需要进一步澄清或额外数据，研究助理将通过电子邮件最多三次联系包括的研究的作者。数据提取过程将包括以下关键要素：作者姓名和所属机构、出版年份和国家、研究设计、研究设置和国家、研究期、样本量、抽样方法、响应/依从率以及参与者的人口统计学特征（如年龄、性别、种族、民族和心力衰竭诊断标准）。
我们将使用Joanna Briggs研究所的患病率研究检查表和暴露的非随机研究中的偏倚风险（ROBINS-E）评估偏倚风险。我们还将应用评估效应修饰分析可信度的工具（ICEMAN）和GRADE方法。GRADE框架将用于评估研究之间的证据质量，考虑偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚等因素。具体来说，我们将评估这些因素如何可能影响与经历无家可归的HF老年人相关的研究结果的强度。
数据合成
我们将进行描述性分析，通过汇总表和叙述性文本报告包括研究的特征。由于我们预计研究之间存在变异性，我们将使用随机效应荟萃分析模型计算HF的汇总患病率估计，因为与固定效应模型相比，这种方法更适合处理异质数据。对于患病率的荟萃分析，我们将使用对数转换使用广义线性混合效应模型。对于发病率和死亡率的荟萃分析，我们将使用通用逆方差。如果研究有零结果（例如，在对照组中），我们也将使用广义线性混合模型。对于死亡率的荟萃分析，我们将综合死亡人数除以总人年随访时间。如果未报告随访时间，我们将在通用逆方差荟萃分析之前估计95%置信区间。在有对照组的研究中，我们将使用通用逆方差估计相对风险（例如，风险比、风险比）。将使用τ²、I²统计量和Cochran Q检验p值（<0.05）评估异质性。我们将使用Hartung-Knapp调整来计算围绕合并效应的置信区间；如果研究数量较少，我们还将提供Wald型估计器。我们将使用t分布估计预测区间。我们将使用漏斗图评估发表偏倚。
为解决潜在的异质性来源，我们将在数据允许的情况下进行元回归和亚组分析，考虑年龄、性别、种族、民族、地理区域、HF诊断标准和HF类型（例如，射血分数降低和射血分数保留）等协变量。队列研究可能在方法上与横断面研究和病例对照研究不同，包括随访持续时间和结果评估；因此，我们将进行敏感性分析，排除队列研究以评估合并患病率估计的稳健性。我们假设年龄增长与心力衰竭相关。我们将65岁作为亚组，因为这是该人群中死亡的中位年龄。我们预计无家可归的男性比女性有更高的心力衰竭和死亡率。虽然我们认为由于结构性不平等存在种族和性别差异，但由于研究级别的种族和性别测量，我们预计结果为阴性。我们预计在西方和欧洲国家，心力衰竭结果的比例会更高，因为在这些国家，经历无家可归的个体可能比低收入和中等收入国家有更长的预期寿命。我们假设射血分数降低的心力衰竭在这一人群中更为常见，因为冠状动脉疾病的预期患病率更高。
我们将完成以下敏感性分析以测试研究结果的稳健性：移除高偏倚风险的研究，移除样本量低于200的研究，排除摘要，排除队列研究。将使用GRADE框架评估研究之间的证据质量，这将帮助确定研究结果的确定性。这将使我们能够评估这些因素如何影响经历无家可归的老年人中HF患病率证据的强度。数据合成将使用R版本4.4.1进行。
咨询环节
Buus等人提供了方法学指导，以解决咨询阶段的实施和报告中的不一致性，特别是在范围研究中。他们建议在将咨询阶段整合到范围研究中时采用混合方法研究设计。
本研究方案在制定过程中得到了有生活经验的个人的大量投入，确保研究植根于经历过无家可归的老年人以及患有心力衰竭和冠状动脉疾病的现实。咨询环节是我们的混合方法方法的核心定性组成部分，旨在提供更深入的见解和背景理解，以补充我们的系统性回顾和荟萃分析中的定量数据。这一环节特别纳入了有生活经验的视角，确保他们的声音和挑战直接反映在研究的发现中。
有生活经验的专家，包括为我们的方案提供咨询的专家、支持经历过无家可归的老年人的组织的管理员以及医疗保健专业人员，将在回顾结束时被邀请参加咨询活动。将使用焦点小组格式（以英语进行，所有有生活经验的个人都将说英语）促进关于研究发现的小组讨论。我们将分享回顾的初步发现，并要求参与者根据他们的专业知识和经验讨论与咨询相关的问题。将使用反思性主题方法分析收集到的定性数据，使我们能够识别与参与者生活经验相关的关键主题和类别。
我们将整合咨询环节的定性发现与系统性回顾和荟萃分析的定量结果。通过比较两组数据，我们旨在确定参与者的生活经验扩展定量数据和/或为研究结果的含义提供建议的领域。
我们将遵循Canham等人的指导进行社区咨询以传播我们回顾的发现。我们将使用知识咖啡馆作为社区咨询方法，以探索经历无家可归的人面临的污名和歧视的具体例子。
传播
本回顾尚未开始。预计结果将在2025年晚些时候公布。我们计划在专注于心血管健康、公共卫生或健康公平的高影响力同行评审期刊上发表结果，以确保研究结果能到达研究人员、临床医生和政策制定者（例如，Journal of the American College of Cardiology、Circulation: Heart Failure、Canadian Journal of Cardiology、BMC Public Health）。为了最大限度地提高可及性，我们将在国家和国际会议上进行展示，如加拿大心血管大会、美国心脏协会科学会议和无家可归国际会议。此外，我们将通过量身定制的政策简报、信息图表和平实语言摘要与关键知识用户（包括医疗保健提供者、倡导团体和政策制定者）进行接触。
讨论
本方案概述了即将进行的系统性回顾和荟萃分析的方法和方法，旨在通过关注经历过无家可归的老年人中心力衰竭（HF）的患病率、发病率和死亡率来解决文献中的重大空白。经历无家可归的个体面临许多健康差异，无家可归与HF等心血管疾病之间的交叉仍未得到充分探索。本回顾将全面了解无家可归如何加剧这些心血管疾病的负担，突出这一弱势群体面临的独特挑战。通过包括定量和定性数据，我们确保考虑这些状况的生活经验，从而用现实世界的见解丰富证据基础。
本回顾的发现有可能为研究和政策提供信息。通过量化经历无家可归的老年人中HF的负担，该回顾将提供证据，以指导医疗资源分配、确定预防干预的优先事项，并支持设计针对临床和基于社区的项目的。此外，突出当前文献中的空白可以刺激对边缘化人群中心血管疾病和社会健康决定因素交叉的进一步研究。政策制定者和服务提供者可以利用这些发现来实施改善获得护理、优化慢性病管理并最终减少这一高风险群体健康差异的策略。通过整合流行病学数据和生活经验的见解，本回顾为无家可归背景下的HF提供了更全面的理解，提供了可操作的知识，以改善健康结果并为未来的指南和干预措施提供信息。
本系统性回顾和荟萃分析具有几个优势。首先，它通过关注经历过无家可归的老年人中心力衰竭（HF）的患病率来解决文献中的关键空白，这一人群在先前的研究中 largely overlooked。包括咨询阶段，纳入有生活经验的个人的视角，确保发现植根于现实世界的挑战和需求。此外，回顾遵循严格的PRISMA指南并纳入GRADE框架来评估证据质量，确保稳健和透明的评估过程。专注于50岁及以上的老年人，考虑到经历无家可归的个体中的加速衰老过程，增强了发现的相关性和准确性。此外，通过纳入来自各种地理区域的研究，本回顾提供了对这一边缘化群体中HF范围的全面理解，促进了有针对性的、基于证据的干预措施的发展。
本研究方案在制定过程中得到了有生活经验的个人的大量投入，确保研究植根于经历过无家可归并患有心力衰竭或冠状动脉疾病的老年人所面临的现实。咨询环节是我们混合方法方法的核心定性组成部分，旨在提供更深入的见解和背景理解，以补充系统性回顾和荟萃分析中的定量数据。有生活经验的专家、支持经历过无家可归的老年人的组织的管理员以及医疗保健专业人员将在回顾结束时被邀请参加咨询活动。焦点小组将以英语进行，以促进对初步发现的讨论并收集基于参与者专业知识和经验的建议。定性数据将使用反思性主题方法进行分析，允许识别与参与者生活经验相关的关键主题。虽然这一咨询为经历无家可归的老年人的经验提供了宝贵的见解，但重要的是要承认它特定于加拿大背景，可能无法完全捕捉来自其他国家或医疗保健系统的观点。其他限制包括在所有焦点小组中使用英语，这可能会排除不说英语的参与者，以及在招募有生活经验的专家时潜在的选择偏倚。尽管存在这些限制，将咨询发现与定量结果整合将增强回顾发现对现实世界环境的相关性、可解释性和适用性。
尽管本回顾具有潜在的含义，但在解释本回顾的发现时应考虑几个限制。排除定性研究和病例报告可能会限制我们对无家可归老年人中心血管疾病的更广泛背景的理解，因为这些来源可能会提供有关HF患者生活经验的宝贵见解。对现有研究的依赖也意味着研究报告的质量和一致性可能有所不同，这可能会影响汇总患病率估计的精确度。此外，研究的观察性质可能导致偏倚，例如可能未完全考虑的混杂变量。非英语研究数据的准确性可能有限，因为并非所有语言都可以由双语团队成员验证。最后，发现的普遍性可能受到所包括研究的异质性的限制，这在可能的情况下可以通过元回归和亚组分析来解决。本回顾侧重于高收入国家中的无家可归；预计大多数包括的研究将代表经历街头无家可归的个体，而其他形式的无家可归，包括临时或不安全的住房，可能被低估，限制了普遍性。
结论
本文概述了一项系统性回顾和荟萃分析的方案，该方案将填补关于经历过无家可归的老年人中心力衰竭和冠心病的患病率和发病率的文献中的关键空白。通过综合定量和定性证据，该回顾旨在提供对这一人群中面临的心血管健康差异的全面理解。该发现将有助于开发有针对性的干预措施，以改善患有心血管疾病的无家可归老年人的医疗保健获取和疾病管理。然而，在解释结果时必须考虑所包括研究中固有的限制，未来的研究应通过包括更多样化的人群并探索这一背景下的复杂社会健康决定因素来解决这些空白。
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