对他汀类药物反应不足的治疗方案
临床表现和可用的非他汀类疗法
当患者无法耐受充分的他汀类药物治疗或需要额外降低低密度脂蛋白胆固醇时，有几种非他汀类选择可用。依折麦布作为基础的添加疗法，是一种胆固醇吸收抑制剂，可阻断肠道中膳食胆固醇的吸收并防止肝脏中胆汁酸的重吸收，实现约20%的低密度脂蛋白胆固醇降低。贝派地酸是一种较新的口服选择，专为无法耐受他汀类药物的患者设计。作为一种仅在肝脏激活的前体药物，它在单独使用时可降低25%的低密度脂蛋白胆固醇，与他汀类药物联用时可降低15%，同时最大程度减少肌肉相关副作用。PCSK9干扰疗法包括单克隆抗体（每两周皮下注射一次）和小干扰RNA（英克司兰，每年在诊所注射两次），两者均靶向PCSK9蛋白以增强低密度脂蛋白受体功能，实现约50%的低密度脂蛋白胆固醇降低。
评估和患者选择标准
治疗选择需要对多种因素进行全面评估，包括预防状态、合并症和特定的心血管风险标志物。已有心血管疾病的二级预防患者需要更积极的低密度脂蛋白目标值（通常<70 mg/dL，或伴有其他风险因素时<55 mg/dL）。关键考虑因素包括糖尿病、慢性肾脏疾病、升高的脂蛋白(a)以及高敏C反应蛋白(hs-CRP)等炎症标志物的存在。具有多种风险因素的患者可能需要联合治疗以实现目标值。例如，基线低密度脂蛋白胆固醇为140 mg/dL的二级预防患者可能需要他汀类药物加依折麦布加PCSK9抑制来达到低于55 mg/dL的目标，联合治疗可能将水平从70 mg/dL降低至35 mg/dL。
治疗策略和联合方法
治疗方案应个体化，而非遵循统一的逐步进展方式。尽管依折麦布通常作为一线添加疗法，但升高的炎症标志物、脂蛋白(a)或其他特定风险因素的存在可能需要不同的初始联合方案。对于高风险的二级预防患者，特别是那些尽管接受他汀类药物治疗仍持续存在炎症的患者，可能需要三重或四重疗法。依折麦布和贝派地酸除了降低低密度脂蛋白外，还表现出抗炎作用，因此当高敏C反应蛋白(hs-CRP)保持升高时，它们是有价值的添加选择。PCSK9疗法虽然对降低低密度脂蛋白非常有效，但不能解决炎症问题，因此需要联合治疗方法。关于多种药物使用理由的患者教育至关重要，强调预防复发性心血管事件证明了需要全面的治疗方案来同时解决胆固醇水平和残余炎症风险。
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