背景
妊娠前高血压（HTN）、妊娠期高血压疾病（HDP）以及糖尿病与产后冠心病（CHD）和全因死亡率增加的风险有关，但很少有研究调查它们的累积影响。本研究旨在评估妊娠前HTN、HDP和糖尿病及其对产后5年内以及整个研究期间（最多14年后）孕妇心血管结果（定义为冠心病和全因死亡率）的累积影响。
方法
这项回顾性队列研究包括了430,545名年龄在12至49岁之间，在南卡罗来纳州（2004-2016年）至少有一次单胎活产的女性，其中包括非西班牙裔白人（NHW；59.2%）、非西班牙裔黑人（NHB；31.4%）和西班牙裔（9.4%）女性。出生证明和住院/急诊科（ED）就诊数据定义了妊娠前HTN、HDP（子痫前期、子痫、妊娠期HTN）和糖尿病（妊娠前、妊娠期糖尿病）。住院/急诊科就诊和死亡证明数据定义了新发CHD和全因死亡率。使用协变量调整的Cox比例风险模型评估暴露与CHD和死亡率之间的关联。
结果
调整协变量后，与没有这三种情况（糖尿病、妊娠前HTN、HDP）的女性相比，在产后5年内，糖尿病女性的冠心病风险增加（HR = 1.57；95% CI 1.28–1.92），HDP女性的冠心病风险增加（HR = 1.85；95% CI 1.60–2.15），HDP和糖尿病女性的冠心病风险增加（HR = 2.29；95% CI 1.73–3.03），HDP和妊娠前HTN女性的冠心病风险增加（HR = 3.13；95% CI 2.66–3.68），所有三种情况女性的冠心病风险显著增加（HR = 4.87；95% CI 3.95–6.01）。全因死亡率风险在糖尿病女性（HR = 1.34；95% CI 1.01–1.78）、HDP和妊娠前HTN女性（HR = 1.53；95% CI 1.15–2.03）以及所有三种情况女性（HR = 2.25；95% CI 1.51–3.36）中增加，但在HDP或HDP和糖尿病女性中未增加。
结论
产后5年内，具有两种或三种条件（HDP、糖尿病和/或妊娠前HTN）的女性冠心病和全因死亡率最高，且所有比率NHB女性高于NHW女性。因此，关键在于实施临床预防策略，以改善育龄女性的风险因素筛查和识别。
研究见解（<200字）
目前关于本主题的已知内容？（最多3个要点）
患有妊娠前高血压（HTN）、妊娠期高血压疾病（HDP）或糖尿病的孕妇在产后心血管结果和死亡率方面的风险增加。
妊娠前HTN、HDP和糖尿病之间有许多共同的风险因素。
关键研究问题？（格式为问题）
妊娠前HTN、HDP和/或糖尿病对产后5年内和整个研究期间（最多14年）新发冠心病（CHD）和全因死亡率的累积影响是什么？
新发现？（最多3个要点）
具有两种或三种条件（HDP和糖尿病；HDP和妊娠前HTN；HDP、糖尿病和妊娠前HTN）的女性的冠心病和全因死亡率最高。在各类别中，NHB女性的比率高于NHW女性。
产后5年内，糖尿病女性的冠心病风险增加57%，HDP女性增加85%，HDP和糖尿病女性增加2.29倍，HDP和妊娠前HTN女性增加3.13倍，所有三种条件女性增加4.87倍。
全因死亡率风险在糖尿病女性中增加34%，HDP和妊娠前HTN女性增加53%，所有三种条件女性增加2.25倍，但与HDP或HDP和糖尿病无关。
本研究如何影响临床实践？（最多1个要点）
我们的研究结果强调了在育龄女性中实施临床实践策略的重要性，这些策略可能包括患者教育、心血管风险因素修改、早期识别和适当的产后随访护理。
引言
心血管相关疾病一直是美国的主要死亡原因。在孕妇中，妊娠前HTN、HDP和糖尿病都与产后心血管结果和死亡率增加的风险有关。HDP包括妊娠期HTN、子痫前期和子痫，影响高达10%的妊娠。许多研究报道了妊娠前HTN和HDP与母亲和婴儿的短期和长期发病率和死亡率增加之间的关联。不良的孕产妇结果包括母亲死亡率、心血管疾病（CVD）、心肌梗死和冠心病（CHD）的风险增加。妊娠期糖尿病（GDM）也与CVD有关。在一项欧洲全基因组遗传关联研究中，报告了遗传预测的HDP作为复合体、妊娠期高血压、子痫前期/子痫与CHD的关系。此外，观察到心代谢因素（糖尿病和收缩压）部分介导了HDP与冠状动脉疾病之间的关联，但不介导妊娠期高血压，子痫前期/子痫的中介分析不可行。
妊娠前HTN、HDP和糖尿病共享许多风险因素，每种情况都被发现与其他情况相关。然而，关于所有三种情况在产后累积影响的资料较少。尽管动脉粥样硬化和内皮炎症可能因HDP和GDM而加速，但尚不清楚HDP和GDM对随后的心代谢疾病是否有协同作用。
孕妇的种族和民族也与产后孕产妇发病率和死亡率有关。从2007年到2018年，非西班牙裔白人（NHW）、非西班牙裔黑人（NHB）和西班牙裔女性在美国的糖尿病（包括妊娠期间和妊娠前）、慢性HTN和HDP的发病率都有所增加。在这些群体中，西班牙裔和NHB女性的糖尿病、慢性HTN和HDP的增加最大。NHB女性继续有最高的HDP和慢性HTN患病率，而西班牙裔女性继续有最高的糖尿病患病率。根据CDC国家健康统计中心（NCHS）的数据，从2011年到2019年，美国西班牙裔/拉丁裔女性的GDM年龄标准化率也显著增加，2019年NHB女性的率高于NHW女性（66.6每1000活产；比率比=1.15；95% CI 1.13–1.18）。然而，一些研究调查妊娠前或慢性HTN、HDP和/或糖尿病的关联未能充分评估种族/民族差异，通常由于数据收集有限和能力不足。
我们的研究旨在评估妊娠前HTN、HDP和糖尿病及其对产后孕产妇心血管结果（定义为新发CHD和全因死亡率）的累积影响，时间范围为产后5年内和整个研究期间（最多14年后），在美国内的一个高风险地区。此外，还评估了种族/民族差异以及与妊娠前HTN、HDP和糖尿病的交互作用。我们的数据独特地能够评估种族/民族差异，因为这项研究是在南卡罗来纳州（SC）进行的，这是一个位于美国东南部的州，超过三分之一的人口是非白人。
方法
研究设计和人群
这项回顾性队列研究聚焦于南卡罗来纳州（SC）的女性。这些女性年龄在12至49岁之间，并在2004年至2016年之间有≥1次单胎活产。原始数据集来源于南卡罗来纳州卫生与环境控制部的出生和死亡证明，以及南卡罗来纳州收入与财政事务办公室健康与人口统计部门的住院记录和急诊科（ED）就诊数据。由于数量较少，有妊娠前HTN单独和妊娠前HTN与糖尿病的女性被排除在分析之外。本研究使用的纳入和排除标准如图1所示。
定义
表1显示了按暴露组分析的协变量。考虑的社会人口学特征包括：母亲年龄、种族/民族、教育程度、城乡、收入、怀孕期间的主要付款人和怀孕期间是否接受特殊补充营养计划（WIC）。母亲年龄、种族/民族、教育水平、主要付款人和WIC的信息来自出生证明。WIC是一个基于收入资格的美国联邦营养计划（联邦贫困收入指南的100%至185%），包括接受以下任何一项联邦计划的人：医疗补助、补充营养援助计划（SNAP）或临时援助贫困家庭（TANF）。种族/民族基于自我报告数据。在本研究中，女性被归类为非西班牙裔白人（NHW，参考组）、非西班牙裔黑人（NHB）和西班牙裔种族/民族。其他种族/民族组的女性（n=10,605）因数量较少被排除在分析之外。教育水平报告为：高中以下、高中毕业、部分大学和大学及以上（参考组）。怀孕期间的主要付款人被分类为符合条件的医疗补助、私人保险（参考组）、自付或其他。城乡状态基于邮政编码的城乡通勤区（RUCA）代码。按美国人口普查居住地邮政编码的年均家庭收入分为：<36,000美元（参考组）；36,000至<54,000美元；和≥54,000美元每年每户。
行为特征包括怀孕期间和怀孕前的吸烟情况，这些信息来自出生证明。临床特征包括怀孕前的身体质量指数（BMI）和索引出生前的出生次数，这些信息也来自出生证明。在本分析中，我们将BMI建模为连续变量，并将“否”作为所有二元变量中的参考组。未考虑产后BMI，因为水潴留是子痫前期的常见特征。
索引妊娠是指未暴露女性在数据集中记录的第一个妊娠，以及暴露女性在数据集中记录的第一个妊娠，该妊娠中存在妊娠前HTN或HDP。六个互斥的暴露组包括女性：（1）没有妊娠前HTN、HDP或糖尿病；（2）有糖尿病；（3）有HDP；（4）有HDP和糖尿病；（5）有HDP和妊娠前HTN；和（6）有HDP、糖尿病和妊娠前HTN。妊娠前HTN、HDP和糖尿病（妊娠前和妊娠期）的诊断基于出生证明信息和/或从住院/急诊科就诊数据中得出的《国际疾病分类第九和第十修订临床修改版》（ICD-9-CM和ICD-10-CM）代码。HDP定义为妊娠期HTN、子痫前期或子痫，出生证明上通过妊娠期HTN的复选框表示。出生证明还包括妊娠前HTN、妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病的复选框。如果母亲在出生证明上有妊娠前或妊娠期糖尿病的诊断，则她被认为患有糖尿病。
两个主要结果是在产后5年内和整个研究期间（最多14年）的新发CHD和全因死亡率，检查时间为2005年至2016年，并随访至2017年，以确保至少一年的随访时间。新发CHD通过住院和急诊科就诊记录以及死亡证明记录中的ICD-9/10-CM代码定义。全因死亡率通过死亡证明确定。补充表1中显示了结果的ICD-9/10-CM代码和定义。补充表2中显示了死亡的根本原因。
统计分析
统计分析使用SAS 9.4和Stata 16进行。使用显著性p值为0.05（95%置信区间[CI]）。连续变量通过方差分析（ANOVA）测试进行评估，并报告为均值±标准差（SD）。分类变量通过卡方检验进行评估，并报告为频率（百分比）。
探索了暴露和每个特征与新发CHD和全因死亡率的关系。在产后5年内和14年内的新发CHD和全因死亡率事件率（每1,000人年）显示在总人群和按种族/民族分类的NHW和NHB女性中，但由于西班牙裔女性的事件数较少，未显示西班牙裔女性的数据（见补充表3）。在总人群和按种族/民族分类的NHW和NHB女性中，绘制了产后5年内母亲新发CHD和全因死亡率的Kaplan-Meier曲线，并截断了y轴。使用Cox比例风险模型开发了风险比（HRs）和相应的95% CI。总人群的多变量分析包括暴露和种族/民族组之间的交互作用，对于CHD和全因死亡率在产后5年内和整个研究期间的完全调整模型中，p值分别为0.87和0.94，0.51和0.42，均不显著。由于暴露和种族/民族组之间的交互作用的p值不显著，回归结果仅针对总人群呈现。为了解决缺失值，模型使用完整观察值运行。正如文献中一致的那样，模型调整了社会人口学、行为和临床特征。虽然城乡居住地与新发CHD没有统计学显著关系，但在模型中为了与全因死亡率和文献一致进行了控制。使用Schoenfeld残差检验比例性；所有假设均满足。
结果
在南卡罗来纳州（SC）2004年至2016年间，共有461,966名妇女生育单胎活产。其中，430,545名妇女符合本次调查的条件（59.2% NHW；31.4% NHB，和9.4%西班牙裔），并被归类为六个暴露组（见表1）。这些互斥的组包括：（1）没有妊娠前HTN、HDP或糖尿病（77.6%）；以及（2）糖尿病（5.3%）；（3）HDP（10.3%）；（4）HDP和糖尿病（1.6%）；（5）HDP和妊娠前HTN（3.9%）；和（6）所有三种情况（HDP、妊娠前HTN和糖尿病；1.2%）。在长达14年的研究过程中，共记录了3,859例冠心病事件（1,610例发生在产后5年内），以及1,959例死亡（850例发生在产后5年内）。
表1显示了总体人群和按暴露组分类的特征。与没有这些条件的女性相比，无论HDP如何，患有糖尿病、HDP和妊娠前HTN以及所有三种情况的女性更可能是年长者、NHB、收入较低、符合医疗补助资格（除了患有HDP和糖尿病的女性）、在怀孕期间接受WIC，并且在索引出生前有更多的怀孕次数（除了患有HDP的女性）。所有暴露组的女性都比没有这些条件的女性有更高的妊娠前BMI。
妊娠前HTN、HDP和/或糖尿病与产后5年内和最多14年（整个研究期间）的新发CHD
产后5年内，新发CHD事件率（每1,000人年）最高的女性是所有三种情况（5.55，n=123），其次是HDP和妊娠前HTN（2.87，n=211），HDP和糖尿病（1.88，n=57），HDP（1.22，n=235），糖尿病（1.11，n=110），以及无暴露（0.61，n=874）（补充表3）。在NHW和NHB女性中按种族/民族组分析时，产后5年内，NHB女性在所有暴露组中的新发CHD事件率最高（图2）。
产后14年内，新发CHD事件率（每1,000人年）最高的女性是所有三种情况（6.75，n=264），其次是HDP和妊娠前HTN（3.65，n=477），HDP和糖尿病（2.81，n=156），HDP（1.50，n=529），糖尿病（1.62，n=295），以及无暴露（0.79，n=2138）（补充表3）。在产后14年内，NHB女性在所有暴露组中的CHD率同样最高（图2）。
图3显示了产后5年内母亲新发CHD的Kaplan-Meier曲线，并截断了y轴。对于总人群和NHB及NHW女性，新发CHD的生存率因暴露组而异，其中所有三种情况的生存率最低。糖尿病仅有的女性和HDP仅有的女性之间没有显著差异。然而，当比较仅患有糖尿病的女性与同时患有糖尿病和HDP的女性或与患有妊娠前HTN的女性时，各组之间存在显著差异。
模型结果显示，产后5年内和整个研究期间母亲新发CHD的风险总体上仍然显著，因为与种族/民族组没有显著的交互作用。模型1调整了社会人口学特征，模型2进一步调整了行为特征，模型3进一步调整了临床特征。经过完全调整后，产后5年内新发CHD的风险对于患有糖尿病（HR = 1.57，95% CI 1.28–1.92），HDP（HR = 1.85，95% CI 1.60–2.15），HDP和糖尿病（HR = 2.29，95% CI 1.73–3.03），HDP和妊娠前HTN（HR = 3.13，95% CI 2.66–3.68），以及所有三种情况（HR = 4.87，95% CI 3.95–6.01）的女性仍然高于没有这些条件的女性。
在产后14年内，新发CHD的风险对于患有糖尿病（HR = 1.65；95% CI 1.46–1.88），HDP（HR = 1.68；95% CI 1.53–1.86），HDP和糖尿病（HR = 2.55；95% CI 2.15–3.01），HDP和妊娠前HTN（HR = 2.87；HR = 2.58–3.19），以及所有三种情况（HR = 4.51；95% CI 3.92–5.18）的女性仍然高于没有这些条件的女性。
妊娠前HTN、HDP和/或糖尿病与产后5年内和最多14年（整个研究期间）的全因死亡率
产后5年内，全因死亡率（每1,000人年）最高的女性是所有三种情况（1.21，n=27），其次是HDP和妊娠前HTN（0.80，n=59），HDP和糖尿病（0.63，n=19），HDP（0.50，n=96），糖尿病（0.56，n=55），以及无暴露（0.41，n=594）（补充表3）。与新发CHD一样，产后5年内，NHB女性在每个暴露组中的全因死亡率最高（图4）。
产后14年内，全因死亡率（每1,000人年）最高的女性是所有三种情况（1.40，n=56），其次是HDP和妊娠前HTN（0.99，n=134），HDP和糖尿病（0.89，n=50），糖尿病（0.66，n=120），HDP（0.61，n=216），以及无暴露（0.51每1,000人年，n=1383）（补充表3）。如图4所示，产后14年内，NHB女性在每个暴露组中的全因死亡率最高，尽管对于患有HDP和糖尿病或仅患有糖尿病的女性，NHB女性与NHW女性之间的差异较小。
关于全因死亡率，拥有所有三种情况的女性存活率最低（图5）。NHB女性拥有所有三种情况的存活率也最低，而对于NHW女性，在产后前两年内全因死亡率的存活率看起来相似，但在拥有所有三种情况的女性中下降最多。仅患有糖尿病的女性与仅患有HDP的女性或患有糖尿病和HDP的女性之间没有显著差异。然而，当比较仅患有糖尿病的女性与患有妊娠前HTN和HDP的女性时，存在显著差异。
在构建的产后5年内母亲全因死亡率风险的模型中，未发现与种族/民族之间有显著的交互作用（表3）。经过完全调整后，产后5年内全因死亡率风险对于患有糖尿病（HR = 1.34；95% CI 1.01–1.78），HDP和妊娠前HTN（HR = 1.53；95% CI 1.15–2.03），以及所有三种情况（HR = 2.25；95% CI 1.51–3.36）的女性仍然升高，尽管对于患有HDP或HDP和糖尿病的女性没有显著升高。
在产后14年内，经过完全调整后，糖尿病女性（HR = 1.25；95% CI 1.03–1.51），HDP和糖尿病女性（HR = 1.62；95% CI 1.22–2.15），HDP和妊娠前HTN女性（HR = 1.56；HR = 1.30–1.89），以及所有三种情况女性（HR = 2.12；95% CI 1.61–2.81）的全因死亡率风险增加，而HDP女性的全因死亡率风险在统计上没有显著增加。
讨论
总体而言，经历三种情况（HDP、糖尿病[在妊娠期间或之前]、和妊娠前HTN）的女性随后的母亲新发CHD和全因死亡率事件率最高，与没有这些情况的女性相比。患有两种情况（HDP和糖尿病，或HDP和妊娠前HTN）的女性也更有可能发生新发CHD事件或全因死亡率。随着情况数量的增加，CHD和全因死亡率的发生率也增加。此外，无论暴露类别如何，所有后续的母亲新发CHD事件率和全因死亡率在NHB女性中都高于NHW女性。
所有这些都表明，HDP对新发CHD事件和全因死亡率有影响，并且这种影响随着额外的合并症而变化。当我们考虑单一或双重暴露关联时，我们的结果与以往研究的发现相对一致；然而，关于HDP、妊娠前HTN和糖尿病的联合效应的证据仍然缺乏。我们有能力调整个体层面的协变量，包括社会人口学、行为和临床特征，并检查种族/民族群体之间的潜在差异。最终模型中包括了妊娠前BMI，因为它是一个独立的风险因素，与文献一致。由于BMI是糖尿病发展的因果路径的一部分，因此它未包含在模型1和2中。
CHD风险
关于CHD风险，我们发现患有HDP的女性风险显著增加，尽管因额外的合并症而有所不同。HR范围从单独患有HDP的1.85到同时患有HDP、糖尿病和妊娠前高血压的4.51。这一发现与2022年的一项包含5,168,215名女性的10项研究的荟萃分析结果相似，该分析发现，过去患有HDP的女性缺血性心脏病风险是正常妊娠女性的两倍（相对风险=2.06，95% CI 1.38–3.08）。
我们发现，患有HDP和/或糖尿病的女性HR范围从1.57到2.87，类似于2022年一项包含886,295名女性的研究中报道的并发CHD风险，该研究随访了12年，比较了有和没有妊娠期HTN和/或GDM的女性。在产后5年内，他们报告说，与既没有妊娠期HTN也没有GDM的女性相比，患有妊娠期HTN的女性并发CHD风险增加了1.9倍（95% CI 1.51–2.35），在控制了相关的心血管代谢风险因素后。在产后超过5年，与既没有妊娠期HTN也没有GDM的女性相比，同时患有妊娠期高血压和GDM的女性并发CHD风险增加了2.4倍（95% CI 1.60–3.67）。
许多以前的研究集中在GDM或HDP上，而不是两者对并发CHD和全因死亡率的联合影响。在2021年的一项综述中，不同类型的HDP与心肌感染的关联范围从3.0（95% CI 2.0-4.6）的OR（对于子痫前期）到5.2（95% CI 3.1–8.7）的OR（对于慢性HTN上的子痫前期），这与我们发现的患有HDP和/或妊娠前高血压的女性CHD风险增加的结果相符。另一项研究发现，与没有这些情况的女性相比，患有妊娠期HTN（OR = 1.67，95% CI 1.28–2.19）和中度（OR = 2.24，95% CI 1.72–2.93）或重度子痫前期（OR = 2.74，95% CI 2.48–3.04）的女性心血管相关发病率增加。在与本研究相同的队列中，我们先前报告称，患有HDP和妊娠前HTN（HR = 3.79；95% CI 3.09–4.65）、HDP（HR = 2.32；95% CI 2.03–2.65）和妊娠前HTN（HR = 2.48；95% CI 1.40–4.40）的女性并发CHD的情况增加；我们当前的发现类似但略有减弱。
与患有糖尿病的女性的发现类似，一项荟萃分析报告称，GDM（OR = 1.68；95% CI 1.11–2.52）与心血管疾病相关的发病率和死亡率有关。另一项涉及5,390,591名女性的2019年荟萃分析报告称，患有GDM的女性未来心血管疾病事件的风险是未患GDM女性的两倍（RR = 1.98，95% CI 1.57–2.50）。当仅限于未发展为2型糖尿病的女性时，这种关联减弱但仍显著（RR = 1.56，95% CI 1.04–2.32）。在产后10年内，GDM随访时间≤10年的研究中未来心血管事件的风险甚至更高（RR = 2.31，95% CI 1.57–3.39）。最近的一项涉及77,678,684名参与者的38项研究的荟萃分析报告称，GDM与产后总体心血管疾病有关联（风险比=1.46，95% CI 1.34–1.59）。与这些先前的研究相反，我们检查了同时患有HDP、妊娠前HTN和糖尿病的女性在产后5年内并发CHD的风险，并报告了升高的HR为4.87（95% CI 3.95–6.01）。
全因死亡率风险
与CHD风险类似，糖尿病和HDP对全因死亡率的联合影响尚未深入研究；大多数研究集中于HDP与全因死亡率的关联。我们报告的产后5年内的死亡率风险（范围从单独患有HDP的HR 1.17到同时患有所有三种情况的HR 2.25）与一项综述中的报告相似，该综述中调整后的慢性HTN和子痫前期与孕产妇死亡率的关系的OR分别为1.7（95% CI 1.2–2.4）到2.6（95% CI 2.1–3.4）。此外，一项研究报告称，子痫前期与心血管相关死亡率的增加有关（OR = 1.73，95% CI 1.46–2.06）。我们之前报告称，在调整后，患有HDP和妊娠前HTN的女性产后5年内的全因死亡率风险增加（HR = 2.21；95% CI 1.61–3.03），而单独患有HDP的女性的全因死亡率风险也增加（HR = 1.35；95% CI 1.13–1.60）。与CHD风险类似，当前研究中产后5年内患有HDP和妊娠前HTN的女性（HR = 1.53，95% CI = 1.15–2.03）和单独患有HDP的女性（HR = 1.17，95% CI = 0.94–1.46）的全因死亡率风险增加但有所减弱。
局限性
本研究存在一些局限性。首先，由于数据收集方法，妊娠前糖尿病和GDM无法分别考虑。关于GDM的验证，2023年的一项研究评估了1998年至2016年间基于ICD代码和出生证明的GDM诊断的准确性，该研究基于一个大型医院队列的孕妇（n=51,059）。共有1303名女性（2.6%）符合GDM的实验室标准，其中ICD代码的特异性（99.3%，95% CI 99.3–99.4）很高，而敏感性（70.5%，95% CI 67.9–72.9）适中。在与出生证明数据链接的妊娠中（n=46,512），出生证明诊断GDM同样具有高特异性（98.9%，95%: CI 98.8–99.0），而敏感性（66.3%，95% CI 63.6–69.0）适中。这项验证研究的结果表明，虽然报告的GDM病例可能有效，但大约有305例真正的GDM病例可能通过依赖行政数据被遗漏。其次，本数据集中的低计数导致排除了两个暴露组（单独患有妊娠前HTN的女性，以及同时患有妊娠前HTN和糖尿病的女性）和NHW、NHB和西班牙裔女性以外的种族/民族。即使包括这些群体，暴露与种族/民族之间的交互作用也不显著，且西班牙裔女性中新发CHD和全因死亡率的事件数太少，无法进行分析。如果分析的数据覆盖更长的时间段，这可能会增加事件的可能性并加强研究结果。第三，本分析未涉及索引妊娠后发生的妊娠。我们调整了索引妊娠时的产次，但未调整索引出生后的出生次数，因为这可能被视为过度控制。这种调整与其他文献一致。由于数据源中没有产后治疗的信息，特别是抗高血压治疗和胰岛素使用，我们无法对此进行调整。
结论
总之，患有两种或三种情况（HDP和糖尿病；HDP和妊娠前HTN；HDP、糖尿病、妊娠前HTN）的女性的冠心病和全因死亡率最高，且在所有暴露类别中，NHB女性的比率都高于NHW女性。在产后5年内，调整后，与没有任何条件的女性相比，患有两种或三种条件的女性冠心病风险增加，尤其是冠心病风险增加。全因死亡率的结果也增加，特别是对于患有上述两种或三种情况的女性，但HDP和糖尿病的情况除外。本研究限于产后5年内和整个研究期间（最多14年后）的母亲结果。延长随访时间可以为本研究发现的结果提供更多的支持，并允许分析潜在的种族/民族差异。这些数据可以帮助设计策略，以改善所有育龄女性的风险因素筛查和识别。我们的研究结果强调了实施临床实践策略的重要性，这些策略可能包括患者教育、心血管风险因素修改、早期识别和足够的产后随访护理。由于这些女性风险较高，如果在妊娠期间或之后发现心血管疾病风险因素，应根据指南进行筛查和治疗。
数据可用性
由于南卡罗来纳州收入与财政事务办公室健康与人口统计部门和南卡罗来纳州卫生与环境控制部的政策，本研究使用的数据无法共享。
缩略语
ANOVA：方差分析
BMI：身体质量指数
CDC：疾病控制与预防中心
CHD：冠心病
CI：置信区间
CVD：心血管疾病
ED：急诊科
GDM：妊娠期糖尿病
HDP：妊娠期高血压疾病
HR：风险比
HTN：高血压
ICD-9-CM：国际疾病分类第九修订临床修改版
ICD-10-CM：国际疾病分类第十修订临床修改版
NCHS：国家健康统计中心
NHB：非西班牙裔黑人
NHW：非西班牙裔白人
OR：比值比
RUCA：城乡通勤区
SC：南卡罗来纳州
U.S.：美国
WIC：特殊补充营养计划
【全文结束】
