新奥尔良，路易斯安那州——在TUXEDO-2试验中，对于糖尿病合并多支血管冠心病患者PCI术后采用双联抗血小板治疗(DAPT)时，替格瑞洛未能证明其相对于普拉格雷的非劣效性。
替格瑞洛治疗组患者死亡、心肌梗死、卒中或BARC定义的主要出血这一主要复合终点发生率为16.57%，普拉格雷治疗组为14.23%。组间差异为2.33%，95%置信区间上限(6.74%)超过了5%的非劣效性界值。
研究负责人、纽约大学朗格尼健康中心的Sripal Bangalore医学博士本周早些时候在美国心脏协会(AHA)2025科学会议上报告称，几乎所有结局的点估计值都表明普拉格雷效果更好。
这是继ISAR-REACT 5之后第二项这两种强效P2Y12抑制剂的头对头试验，ISAR-REACT 5试验表明，在接受PCI的急性冠脉综合征患者中，与替格瑞洛相比，初始使用普拉格雷的策略可改善预后。Bangalore总结道："结合ISAR-REACT 5试验的结果，这些发现支持使用普拉格雷而非替格瑞洛。"
TUXEDO-2试验
对于糖尿病患者PCI术后的最佳DAPT方案尚不明确，在此背景下比较替格瑞洛和普拉格雷的数据有限。ISAR-REACT 5试验的一项假设生成性预先指定分析表明，在糖尿病患者亚组（约占总试验队列的22%）中，替格瑞洛和普拉格雷提供了相似的结果。
在印度66个中心进行的TUXEDO-2试验为进一步探索这两种药物的比较安全性和有效性提供了机会。这项2×2因子设计试验将1,800名患者（平均年龄60岁；72%为男性）随机分配至两种不同的药物洗脱支架组，以及替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林的DAPT组。
几乎所有患者都患有2型糖尿病，约四分之一需要胰岛素治疗。普拉格雷组与替格瑞洛组相比，糖尿病平均病程略长（6.19年对5.62年；P=0.04）。大多数患者（59%）表现为心肌梗死，21%表现为慢性冠脉综合征，20%表现为不稳定型心绞痛；85%的患者为三支血管冠心病，其余为双支血管病变。
出院时及随访1年期间，约91%的患者服用阿司匹林。出院时，51.3%的患者使用替格瑞洛，46.3%使用普拉格雷，2.5%使用氯吡格雷。1年时的比例分别为44.7%、43.2%和12.0%。
在1年时观察到的替格瑞洛治疗组与普拉格雷治疗组相比主要复合终点发生率略高的现象在各亚组中基本一致。有迹象表明（尽管交互作用的P值无统计学意义），在糖尿病病程少于5年和高出血风险的患者中，替格瑞洛表现不如普拉格雷。
在1年时，以下结局的发生率在替格瑞洛组和普拉格雷组之间无显著差异，尽管几乎所有数值都对普拉格雷有利：
- 死亡、心肌梗死或卒中（10.43%对8.63%；P=0.30）
- 主要出血（8.41%对7.14%；P=0.19）
- 死亡（5.03%对3.67%；P=0.34）
- 非致死性心肌梗死（5.96%对5.21%；P=0.53）
- 卒中（0.46%对0.68%；P=0.53）
- 支架内血栓形成（1.11%对0.56%；P=0.20）
Bangalore还在会上展示了TUXEDO-2和ISAR-REACT 5试验的汇总结果，表明与普拉格雷相比，替格瑞洛的死亡、心肌梗死或卒中风险显著更高（风险比1.28；95%置信区间1.08-1.51），同时主要出血风险有无显著性的增加（风险比1.22；95%置信区间0.96-1.54）。
普拉格雷使用量是否会增加？
在AHA媒体简报会上，纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心的Ajay Kirtane医学博士表示，这些强效P2Y12抑制剂之间是否存在差异是一个临床上相关的问题。由于两者与氯吡格雷一样现在都有通用名制剂，价格差异应该很小，尽管副作用会起到一定作用。
Kirtane解释道："一方面，替格瑞洛更容易引起呼吸困难，这可能导致停药。另一方面，普拉格雷存在一些问题，例如在美国对75岁以上患者、有卒中病史的患者或体重较低的患者有黑框警告。"
他在解读TUXEDO-2试验结果时强调了一些需要考虑的问题，指出在如此规模的药物治疗试验中，事件发生率的估计存在一定不确定性，此外开放标签设计、终点确定以及试验组之间潜在的依从性差异等问题也值得关注。
Kirtane说："我可以从很多方面对这项试验进行剖析，但事实是，这是一项规模合理的随机试验，有足够的统计效力来评估一个结局，而且它当然没有证明替格瑞洛优于普拉格雷。这一点在印度人群中更为相关，因为南亚人群中氯吡格雷抵抗的发生率要高得多。因此，在急性冠脉综合征人群中，这些药物可能应该优先使用。"
他告诉TCTMD，氯吡格雷仍在许多急性冠脉综合征患者中使用，可能是因为其出血风险较低，但他说，如果医生担心出血，可以随时降低强效P2Y12抑制剂的剂量。"我们在支架植入后不会立即这样做，但可能会迅速降低剂量，"他说。"这是我日常实践中经常做的事情。"
关于TUXEDO-2结果的潜在影响，Kirtane表示，在糖尿病患者人群中，"如果你打算使用更强效的药物，你可能会稍微倾向于普拉格雷。"
克利夫兰诊所的Jacqueline Tamis-Holland医学博士在Bangalore报告后的讨论中表示，糖尿病患者是一个高风险群体，临床医生需要积极采取预防性治疗。
尽管她对TUXEDO-2试验有一些疑问，但她说，该试验的数据与ISAR-REACT 5试验的数据一起，"表明普拉格雷优于替格瑞洛……这确实让我们思考在治疗高风险患者，甚至患有慢性冠脉综合征并接受PCI的患者时应该使用什么药物。"
然而，Tamis-Holland质疑，这些患有糖尿病、多支血管病变和左前降支受累（队列中85%的患者）的患者是否应该转诊进行冠状动脉旁路移植术而非PCI，她指出2021年冠状动脉血运重建指南建议对适合的患者进行搭桥手术，以降低死亡率和重复血运重建。
该指南基于FREEDOM试验的结果。值得注意的是，TUXEDO-2的次要目标之一是汇总试验两组的数据，并将结果与基于FREEDOM试验CABG组5年随访得出的性能目标进行比较。
作者：Todd Neale
Todd Neale是TCTMD的副新闻编辑和高级医学记者。
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