脑出血-脑内出血与蛛网膜下腔出血：护理要点
核心要点
定义
- 脑卒中：因缺氧血供导致的脑组织损伤
- 出血性脑卒中：脑动脉破裂渗入脑组织
- 缺血性脑卒中：脑动脉阻塞
生理基础
- 脑结构
- 大脑：
- 额叶（含布罗卡区）
- 顶叶
- 颞叶（含韦尼克区）
- 枕叶
- 小脑
- 脑干
- 脑膜结构
- 硬脑膜（外层）
- 蛛网膜（中层）
- 蛛网膜下腔
- 软脑膜（内层）
- 脑循环系统
- 颈内动脉
- 椎动脉
- 大脑动脉
- 威利斯环
病因与风险因素
- 直接原因
- 脑血管破裂
- 个体风险
- 年龄＞55岁
- 肥胖
- 酒精/烟草/可卡因滥用
- 口服避孕药
- 抗凝药物使用
- 疾病因素
- 未控制高血压（首要风险）
- 脑动脉瘤
- 动静脉畸形
- 既往卒中史
- 糖尿病
- 头部外伤
- 脑肿瘤
- 凝血功能障碍
病理机制
- 血管退行性变
- 高血压/糖尿病导致血管壁蛋白沉积→血管僵化脆化→易破裂
- 小动脉形成微动脉瘤（夏科-布查德动脉瘤）
- 动脉瘤破裂
- 血管壁膨出→结构弱化→破裂风险升高
- 继发性出血
- 缺血性卒中后血管内皮死亡→血流恢复时血管破裂
- 出血类型
- 脑内出血：血液积聚于脑实质或脑室
- 蛛网膜下腔出血：血液渗入蛛网膜下腔
- 并发症
- 癫痫
- 脑积水
- 脑疝
- 再出血
- 代谢紊乱（高血糖/低钠血症）
- 血栓栓塞
- 心律失常/心梗/心衰
- 误吸/肺炎/肺水肿
临床表现
- 脑内出血（渐进发展）
- 肢体麻木/突发无力
- 定向障碍/人格改变
- 表达性/接受性失语
- 视觉障碍
- 平衡协调障碍
- BE FAST症状（平衡障碍、眼症、面瘫、臂无力、言语困难）
- 蛛网膜下腔出血（急性发作）
- 霹雳样头痛（最典型症状）
- 畏光
- 颈强直
- 克氏征/布鲁津斯基征阳性
诊断与治疗
- 诊断
- 病史与体格检查
- CT/MRI扫描
- 实验室检测
- 治疗
- 开颅手术
- 动脉瘤夹闭/栓塞术
- 病灶切除
- 立体定向放射外科
- 药物治疗（控制原发病）
护理管理要点
- 核心目标
- 维持正常颅内压与脑氧合
- 监测并发症
- 提供支持性护理
- 具体措施
- 保持头部中立位
- 床头抬高30度
- 创建安静环境
- 按医嘱给药
- 持续监测生命体征
- 定期神经功能评估（格拉斯哥昏迷评分）
- 癫痫预防与应急处理
- 电解质平衡管理
- 康复训练协作（物理/作业治疗师）
- 吞咽障碍筛查与误吸预防
- 失语症评估与语言治疗
患者及家属教育
- 解释疾病机制与护理计划
- 指导安全用药
- 强调定期复诊
- 生活方式干预（戒烟限酒、控制体重）
- 卒中预防策略
- 识别BE FAST症状及紧急呼救
详细解析
脑卒中（又称脑血管意外）指脑组织因缺氧血供导致的损伤。分为两类：缺血性卒中（动脉阻塞）和出血性卒中（动脉破裂渗入脑组织）。
脑解剖关键点
- 大脑
- 额叶：控制自主运动，含布罗卡区（负责语言生成）
- 颞叶：长时记忆与语言理解，含韦尼克区（语言理解中枢）
- 顶叶：感觉感知
- 枕叶：视觉处理
- 脑干
- 连接大脑与脊髓，含心血管/呼吸中枢
- 运动神经纤维在此交叉（右侧大脑控制左侧身体）
- 脑膜系统
- 蛛网膜与软脑膜间的蛛网膜下腔含脑脊液（CSF），为脑组织提供缓冲与营养
- 威利斯环
- 由颈内动脉、椎动脉及前后交通动脉构成
- 确保单血管阻塞时仍维持脑血流
出血机制深度解析
- 血管病变
- 高血压/糖尿病→血管壁玻璃样变→血管脆性增加
- 动脉瘤破裂
- 先天性脑动脉瘤壁薄弱处膨出→破裂风险剧增
- 继发出血
- 缺血性卒中后内皮损伤→血流恢复时血管破裂（出血转化）
两类出血病理差异
- 脑内出血
- 血液积聚压迫脑组织→局部缺血与水肿
- 分型：脑实质内出血/脑室内出血
- 蛛网膜下腔出血
- 血液刺激脑膜→颅内压升高
- 血液降解产物→脑血管痉挛→迟发性脑缺血
临床表现要点
- 脑叶损伤特异性症状
- 额叶/大脑中动脉：对侧肢体无力、失语（布罗卡区受损→能理解但言语不连贯；韦尼克区受损→言语流畅但无意义）
- 枕叶：视觉障碍
- 小脑：平衡失调
- 蛛网膜下腔出血三联征
- 霹雳样头痛+畏光+颈强直
BE FAST快速识别法
- Balance（平衡障碍）
- Eyes（视觉异常）
- Face（面部下垂）
- Arms（手臂无力）
- Speech（言语困难）
- Time（立即呼救）
并发症管理重点
- 颅内压升高
- 监测意识水平、瞳孔反应、生命体征
- 格拉斯哥昏迷评分下降需紧急干预
- 心脏并发症
- 心电监护（心律失常/心梗风险）
- 肺部并发症
- 床头抬高预防误吸
- 早期肺部物理治疗
护理实施核心
- 严格控制血压（避免过高致再出血/过低致灌注不足）
- 每小时神经功能评估
- 抗癫痫药物预防性使用
- 深静脉血栓预防（间歇充气加压装置）
- 多学科协作（神经外科/康复科/语言治疗师）
本文由Lisa Miklush博士、Gabrielle Proper护士等医学专家审校，内容基于美国临床护理标准，适用于急性期管理与康复期护理指导。
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