早期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)再灌注是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的标准治疗方案。尽管STEMI治疗取得了进展，但由心肌内出血(IMH)引起的出血性心肌梗死(hMI)仍会并发约40%的再血管化STEMI病例。这与更大范围的心肌梗死、不良的左心室(LV)重构、较低的左心室射血分数以及更高的院内死亡率相关。因此，hMI是STEMI后短期和长期不良事件的主要驱动因素。
研究解决的临床问题是什么？
美国出血性心肌梗死的特征和风险因素是什么？
主要发现是什么？
非裔美国患者更易发生出血性心肌梗死，未控制的高血压和当前吸烟也与出血性心肌梗死显著相关。
尽管hMI的长期临床结局较差已逐渐被认识，但关于不同患者亚组中hMI的风险因素和预测指标的数据仍然有限。本研究旨在分析美国出血性心肌梗死的特征。
方法
本研究采用基于美国的多中心数据库Cerner Real-World Data进行回顾性队列研究，该数据库由参与医疗机构的去标识化电子健康记录组成。我们纳入了2015年1月1日至2023年12月31日期间诊断为STEMI并接受PCI治疗的所有成年患者（年龄18-75岁）。
我们提取了人口统计学细节（性别、种族和民族）以及合并症（高血压、2型糖尿病、血脂异常和吸烟状况）。人口统计学细节在临床诊疗过程中由患者自述，而合并症则通过电子健康记录中的疾病编码系统（如国际疾病分类第九版和第十版临床修订版代码）来识别。患者根据PCI后肌钙蛋白动力学被分为hMI组或非hMI组。简而言之，这种基于生物标志物的hMI分类方法已通过心脏磁共振(CMR)诊断验证，峰值敏感性和特异性分别为94%和89%。该方法特别适用于大规模回顾性分析。整个研究人群的药物使用反映了所有STEMI患者的常规治疗标准。
我们比较了hMI患者与非hMI患者的基本特征。随后，我们使用多变量对数二项回归模型推导hMI的校正风险比(aRRs)。多变量模型中包含的变量基于其在急性STEMI中的既定临床相关性进行选择。最终模型纳入了以下协变量：人口统计学特征（年龄、性别）、心血管风险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟状况—当前吸烟、既往吸烟和从不吸烟）以及梗死相关动脉。此对数二项模型在纳入的协变量下成功收敛。为确保稳健性，我们还拟合了具有稳健方差的修正泊松回归模型，该模型产生了相似的aRRs和相同的推断结果。为确保模型假设的有效性，我们为每位患者建模1次索引入院（独立性），将年龄作为连续变量输入，其他协变量作为二分变量，验证预测概率在0到1范围内收敛，并确认主要结局hMI有足够的事件数。所有分析均使用SAS（v9.4版）（SAS Institute）进行。
由于本研究是对匿名数据的分析，印第安纳大学机构审查委员会不需要伦理批准。我们遵循了流行病学观察性研究报告规范。
结果
我们共纳入24,181名患者。其中，71.5%（n=17,299）为男性，80.0%（n=19,388）为白人；58.3%（n=14,092）患有高血压，32.4%（n=7,839）患有糖尿病，61.5%（n=14,863）患有血脂异常；12.3%（n=2,985）为当前吸烟者。总体而言，23.8%（n=5,756）的患者根据PCI后肌钙蛋白动力学被归类为出血性心肌梗死。与女性相比，男性hMI风险更高（aRR：1.26；95% CI：1.16-1.37；P < 0.001），而非裔美国人与白人相比，hMI风险更高（aRR：1.15；95% CI：1.02-1.29；P = 0.02）。当前吸烟与hMI风险显著增加相关（aRR：1.18；95% CI：1.07-1.30；P < 0.001），而戒烟超过1年的既往吸烟者与当前吸烟者相比，风险降低（aRR：0.84；95% CI：0.73-0.96；P = 0.02）。接受治疗的高血压患者与未控制高血压患者相比，hMI风险略有降低（aRR：0.90；95% CI：0.85-0.95；P < 0.001）（表1）。
表1 基于hMI状态的STEMI患者基线特征
| 特征 | 总计 | hMI | 非hMI | P值 | aRR (95% CI) |
|---|---|---|---|---|---|
| 总患者数 | 24,176 (100%) | 5,753 (23.8%) | 18,423 (76.2%) | ||
| 性别 | |||||
| 女性（参照） | 6,877 (28.4%) | 1,439 (20.9%) | 5,438 (79.1%) | ||
| 男性 | 17,299 (71.6%) | 4,314 (24.9%) | 12,985 (75.1%) | <0.001 | 1.19 (1.13-1.26) |
| 种族 | |||||
| 白人（参照） | 19,338 (80.0%) | 4,549 (23.5%) | 14,789 (76.5%) | ||
| 亚洲人 | 583 (2.4%) | 155 (26.6%) | 428 (73.4%) | 0.126 | 1.13 (0.99-1.30) |
| 非裔美国人 | 1,520 (6.3%) | 389 (25.6%) | 1,131 (74.4%) | 0.106 | 1.09 (0.99-1.19) |
| 民族 | |||||
| 非西班牙裔（参照） | 21,865 (90.4%) | 5,196 (23.8%) | 16,669 (76.2%) | ||
| 西班牙裔 | 2,199 (9.1%) | 543 (24.7%) | 1,656 (75.3%) | 0.337 | 1.05 (0.97-1.13) |
| 合并症 | |||||
| 外周动脉疾病不存在（参照） | 23,141 (95.7%) | 5,513 (23.8%) | 17,628 (76.2%) | ||
| 外周动脉疾病存在 | 1,040 (4.3%) | 243 (23.4%) | 797 (76.6%) | 0.767 | 0.98 (0.88-1.10) |
| 吸烟状况 | |||||
| 从不吸烟（参照） | 20,081 (83.1%) | 4,732 (23.6%) | 15,349 (76.4%) | ||
| 当前吸烟 | 2,985 (12.3%) | 795 (26.6%) | 2,190 (73.4%) | <0.001 | 1.13 (1.06-1.21) |
| 既往吸烟（>1年） | 1,115 (4.6%) | 229 (20.5%) | 886 (79.5%) | 0.011 | 0.87 (0.77-0.98) |
| 高血压 | |||||
| 不存在（参照） | 10,089 (41.7%) | 2,527 (25.0%) | 7,562 (75.0%) | ||
| 存在 | 14,092 (58.3%) | 3,229 (22.9%) | 10,863 (77.1%) | 0.01 | 0.91 (0.87-0.96) |
| 糖尿病 | |||||
| 不存在（参照） | 16,342 (67.6%) | 3,839 (23.5%) | 12,503 (76.5%) | ||
| 存在 | 7,839 (32.4%) | 1,917 (24.5%) | 5,922 (75.5%) | 0.171 | 1.04 (0.99-1.09) |
| 血脂异常 | |||||
| 不存在（参照） | 9,318 (38.5%) | 2,229 (23.9%) | 7,089 (76.1%) | ||
| 存在 | 14,863 (61.5%) | 3,527 (23.7%) | 11,336 (76.3%) | 0.836 | 0.99 (0.95-1.04) |
注：数值表示为n（%），除非另有说明。校正风险比（95% CI）将每个类别与其参照组进行比较。参照组的P值被省略，因为它们作为基线。P值来自卡方检验，显著性设定为P < 0.05。
百分比在每个特征类别内计算。分类变量的列总计为100%。数据包括24,176名患者，排除缺失值以确保统计准确性和完整性。
aRR = 校正风险比；hMI = 出血性心肌梗死；STEMI = ST段抬高型心肌梗死。
讨论
我们的研究表明，出血性心肌梗死与男性性别和非裔美国人种族相关，吸烟和未控制高血压是关键的心血管风险因素。历史上，美国的非裔美国人在心血管结局方面比其他种族更差。我们的发现表明，这些种族差异延伸至出血性心肌梗死，而出血性心肌梗死与STEMI后更差的结局相关。鉴于高收缩压和吸烟是总体心血管疾病的主要风险因素，它们与出血性心肌梗死的关联在我们的分析中并不令人意外。我们的结果与一项关于STEMI中心肌内出血的大规模荟萃分析报告的结果相似，该分析还报告了左前降支冠状动脉梗死、PCI后TIMI血流<3级以及使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与心肌内出血相关。
多项研究已证明心肌内出血对STEMI后左心室重构的有害影响。其病理生理学归因于红细胞在间质中的积聚，限制了左心室壁运动，以及对血红蛋白降解产物的延迟炎症反应。心脏磁共振成像，特别是T2映射，能够准确无创地识别和监测心肌内出血。然而，心脏磁共振检查并非急性心肌梗死的标准治疗，其在STEMI中的常规使用受到成本、可用性和可行性的限制。此外，即使在临床环境中进行，用于检测心肌内出血的最佳序列（包括T2映射）也并非始终被获取。在本研究中，我们依赖先前报道的基于肌钙蛋白动力学的生物标志物诊断方法，该方法克服了这些限制，能够实时识别出血性心肌梗死。此外，它促进了大规模回顾性分析，其中系统性心脏磁共振成像不可用，确保了更广泛的适用性。
遗憾的是，目前尚无经证实的心肌内出血治疗方法。MIRON-DFP NCT05604131是一项正在进行的II期临床试验，正在研究铁螯合剂deferiprone在经心脏磁共振证实的心肌内出血中的应用。尽管我们的分析受到缺乏详细的临床和手术数据（如PCI特征）以及行政数据库中潜在的错误编码的限制，但它提供了对出血性心肌梗死高风险患者亚组的见解，这些患者可能从PCI后的针对性出血性心肌梗死管理和预防策略中受益。
缩写词和专有名词
aRR=校正风险比
CMR=心脏磁共振
hMI=出血性心肌梗死
IMH=心肌内出血
LV=左心室
PCI=经皮冠状动脉介入治疗
STEMI=ST段抬高型心肌梗死
资金支持和作者披露
本工作部分由美国国立卫生研究院/国家心肺血液研究所（HL133407、HL136578和HL147133）资助；并得到MIRONREGISTRY.com和makeadent.org Ram and Sanjita Aavishqaar基金的支持。Kalra博士是makeadent.org（一家501(c)3注册的非营利组织）的创始人和主任。Dharmakumar博士在Cardio-theranostics, LLC拥有所有权利益。所有其他作者报告称，他们与本文内容相关的利益关系披露。
脚注
作者声明他们遵守作者机构的人体研究委员会和动物福利法规以及食品药品管理局指南，包括在适当情况下获得患者同意。欲了解更多信息，请访问作者中心。
参考文献
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