背景
在美国，农村县或持续贫困县的肺癌负担更大。本研究考察了四种县类型（由农村性和持续贫困交叉分类定义）中的肺癌风险（如吸烟）、发病率和死亡率。
方法
我们进行了关于县特征与肺癌风险、发病率和死亡率的二次分析。我们使用了美国农业部的数据，根据农村性（使用城乡连续代码）和持续贫困（即30年以上有20%以上的居民生活在贫困线以下）对县进行分类。我们使用公开数据计算了2019年各县成年人吸烟的平均流行率、2015-2019年的肺癌发病率以及2015-2019年的肺癌死亡率。贝塔回归模型和二项回归模型评估了不同农村性和持续贫困下吸烟、肺癌发病率和肺癌死亡率的差异。
结果
在美国各县中，1115个是非持续贫困的城市县，1675个是非持续贫困的农村县，52个是持续贫困的城市县，301个是持续贫困的农村县。农村县和持续贫困县的吸烟率、肺癌发病率和肺癌死亡率均高于对照县。同时为农村和持续贫困的县吸烟率、肺癌发病率和肺癌死亡率最高。持续贫困和农村性在吸烟流行率（p < 0.01）和肺癌死亡率（p < 0.10）方面存在交互作用。
结论
吸烟、肺癌发病率和肺癌死亡率在同时为农村和持续贫困的县中最高，这表明迫切需要在这些社区开发针对肺癌的干预措施。
背景
美国农村县的整体癌症死亡率比城市县高约10% [1]。这种差异是由于多层面（个体、社会、环境）的不利因素影响了农村县居民的癌症风险、发病率和死亡率。例如，吸烟是癌症的重要风险因素，在农村地区更为普遍[2]，并导致农村县肺癌发病率增加[3]。农村县有限的医疗保健获取也导致癌症筛查和治疗机会的差异[4, 5]。农村人口往往面临更长的就医距离，并且常常居住在医疗资源匮乏的地区[6,7,8,9,10]。在农村地区被诊断出癌症的人还因较高的无保险率而面临医疗服务获取的障碍，相比之下，城市地区的无保险率较低[11]。癌症筛查和治疗的差异进一步影响了城乡生存率的差异[1, 5]。
除了农村性外，另一个影响癌症不良结果的县级预测因素是持续贫困（即30年以上贫困率超过20%的县）[12]。总体癌症死亡率在持续贫困县比非持续贫困县高12.3% [13]。像农村县一样，持续贫困县也面临着影响癌症控制连续性的多层面决定因素。例如，持续贫困县拥有较少的医疗资源、更高的失业率和更多的癌症风险因素和行为（如吸烟、饮酒）[13, 14]。
尽管在许多类型的癌症中观察到农村县和高贫困县的差异，但肺癌差异尤为严重。值得注意的是，农村县的肺癌死亡率比城市县高出约20% [1]，并且比非持续贫困县高出16.5% [13]。基于这些数据，我们假设肺癌风险、发病率和死亡率的差异在同时为农村和持续贫困的县中最大。测试这一假设将提供一种新的理解，了解农村性和持续贫困相互作用下的县级肺癌风险、发病率和死亡率。了解农村性和持续贫困之间的相互作用可以揭示肺癌风险、发病率和死亡率最高的群体以及潜在的机制途径。
在本研究中，我们联合考虑农村性和持续贫困，以识别可能特别容易患肺癌的人群。我们假设农村性和持续贫困会相互作用，导致更严重的肺癌风险、发病率和死亡率。该研究方法可以指导未来研究农村性和持续贫困相互作用对其他健康差异的影响，研究结果可用于指导战略发展和实施减轻肺癌差异的群体水平干预措施。联合评估农村性和贫困也可能建议策略来开发和实施新型癌症控制干预措施。
方法
我们进行了生态学相关性二次数据分析，利用现有的公开全国数据来源，探讨农村性和持续贫困县及其对肺癌风险、发病率和死亡率的影响。这项研究被密歇根州立大学机构审查委员会认定为豁免。
测量
我们使用美国农业部（USDA）1980年至2007-11年的持续贫困定义将县分为持续贫困或非持续贫困[12]。具体而言，持续贫困县是指在1980年、1990年和2000年人口普查指标中20%或以上的人口生活在贫困线以下的县[12]，以及2007-11年美国社区调查数据[15]。此外，我们使用美国农业部城乡连续代码（RUCC）将县分类为城市（RUCC=1-3）或农村（RUCC=4-9）[16]。除了单独分类外，我们还创建了这些变量的交叉分类，形成四种互斥的县类型（城市、非持续贫困；城市、持续贫困；农村、非持续贫困；农村、持续贫困）。
我们通过2022年县健康排名和路线图数据访问了县级吸烟流行率，这是一个公开的全国数据集，包含来自美国各县的健康指标测量值。吸烟流行率被测量为2019年行为风险因素监测系统中当前吸烟者的成年人百分比[15]。
此外，我们从国家癌症研究所的州癌症概况中获取了2015-2019年县级年龄调整后的肺癌发病率和死亡率计数和比率[17]。肺癌发病率表示为每年每10万人中新发肺癌病例数。肺癌死亡率表示为每年每10万人中的肺癌死亡人数。
我们从2022年县健康排名和路线图数据中评估了可能有助于地理上肺癌风险、发病率和死亡率差异的关键县级协变量。这些协变量是基于先前文献[12, 13, 18,19,20]在数据分析之前选择的，以控制其对肺癌风险、发病率和死亡率的潜在影响[21]。初级保健可及性被操作化为每1000人中的初级保健医生密度[15]。医疗保险覆盖范围被操作化为65岁以下成年人没有医疗保险的百分比[15]。种族/族裔构成表示为县人口中自认为非西班牙裔白人的百分比[15]，美国人口普查区域被划分为中西部、东北部、南部和西部[22]。
统计分析
我们运行描述性分析以表征四个县类型（城市/非持续贫困、城市/持续贫困、农村/非持续贫困、农村/持续贫困）的关键研究变量。我们使用未调整的ANOVA测试评估各类型县之间吸烟、肺癌发病率和死亡率的差异，并用事后Tukey检验检查吸烟流行率、肺癌发病率和死亡率的成对差异。
我们的推断分析考察了农村性、持续贫困与肺癌风险（如吸烟）和结局（肺癌发病率和死亡率）之间的关联。我们使用多元beta回归模型评估农村性、持续贫困和控制变量与吸烟的关系。我们使用多元泊松回归模型评估农村性、持续贫困和控制变量与肺癌发病率和死亡率的关系。然后，我们考察了农村性和持续贫困在其与肺癌风险、发病率和死亡率关系中的潜在交互作用。我们构建了包含农村性和持续贫困乘法交互项的多元模型，并使用Wald卡方检验进行评估。当交互项具有统计显著性时，我们重新运行回归模型，以评估按持续贫困分层的农村性与肺癌风险、发病率和死亡率关系的差异。模型还控制了初级保健提供者密度、种族/族裔构成、医疗保险覆盖率和地区。所有统计分析均使用SAS 9.4版本进行，p < 0.05，交互分析除外，交互分析使用了更宽松的_p_ < 0.10，因为交互分析通常缺乏统计功效[23]。
结果
共分析了3143个美国县。其中，1675个（53.3%）县是非持续贫困的农村县，301个（9.6%）县是持续贫困的农村县，1115个（35.5%）县是非持续贫困的城市县，52个（1.7%）县是持续贫困的城市县。初级保健提供者的密度从持续贫困的农村县的0.38到非持续贫困的城市县的0.62名提供者每1000人口不等，而无保险人员的百分比从非持续贫困的城市县的10.4%到持续贫困的农村县的15.0%不等。各县非西班牙裔白人人口的比例从持续贫困的城市县的46.5%到非持续贫困的农村县的81.4%不等。南方地区集中了大量的持续贫困的农村县（83.7%）和持续贫困的城市县（82.7%）。不同县类型的人口统计特征见表1。
不同农村性和持续贫困下的吸烟流行率
总体而言，目前吸烟的流行率为20.4%（95%置信区间[CI]: 20.2–20.5），从非持续贫困的城市县的18.8%（95% CI: 18.6%-18.9%）到持续贫困的农村县的25.4%（95% CI: 24.9.%–25.9%）不等（图1）。ANOVA检验表明，吸烟流行率在不同县类型间存在差异（F统计量 = 261.6, p < 0.001）。事后检验显示，非持续贫困的城市县的吸烟率低于持续贫困的城市县（p < 0.05），而非持续贫困的城市县、非持续贫困的农村县和持续贫困的城市县的吸烟率均低于持续贫困的农村县（所有 p < 0.05）。
多元模型显示，农村县的吸烟流行率高于城市县（估计值 = 0.11, SE = 0.01, p < 0.001），持续贫困县的吸烟流行率也高于非持续贫困县（估计值 = 0.26, SE = 0.01, p < 0.001）（表2）。此外，农村性与吸烟流行率的关系因持续贫困而异（交互 p < 0.03），对于非持续贫困县，农村性与更高的吸烟率相关（估计值 = 0.13, SE = 0.01, p < 0.001），而对于持续贫困县，这种关系更强（估计值 = 0.20, SE = 0.04, p < 0.001）。显著的农村性与持续贫困交互作用的分层结果见表3。
不同农村性和持续贫困下的肺癌发病率
总体而言，肺癌发病率为65.9例/10万人/年（95% CI: 64.9–66.3），从最低的非持续贫困的城市县（平均 = 63.3例/10万人/年，95% CI: 62.3–64.2）到最高的持续贫困的农村县（平均 = 73.1, 95% CI: 70.3–75.8）不等（图1）。ANOVA检验表明，肺癌发病率在不同县类型间存在差异（F统计量 22.46, p < 0.001）。事后Tukey检验表明，持续贫困的农村县的平均发病率高于非持续贫困的农村县（p = 0.05）和非持续贫困的城市县（63.3/10万人/年; p = 0.07），而非持续贫困的农村县的发病率高于持续贫困的城市县（p < 0.01）。
在多元分析中，肺癌发病率在农村县高于城市县（估计值 = 3.57, SE = 0.67, p < 0.001）（表2）。肺癌发病率在持续贫困县也高于非持续贫困县（估计值 = 3.84, SE = 0.96, p < 0.001）。农村性与持续贫困在其与肺癌发病率的关系中没有显著交互作用（交互 p = 0.50）。
不同农村性和持续贫困下的肺癌死亡率
总体而言，肺癌死亡率为43.2例/10万人/年（95% CI: 42.7–43.6），从最低的非持续贫困的城市县（平均 = 39.9例/10万人/年，95% CI: 39.3–40.6）到最高的持续贫困的农村县（平均 = 52.1, 95% CI: 50.2–54.0）。ANOVA检验显示，不同县类型间的肺癌死亡率存在显著差异（F统计量 = 78.43, p < 0.001）。事后Tukey检验显示，肺癌死亡率在非持续贫困的城市县最低，在持续贫困的农村县最高，与其他县类型相比（图1）。
在多元分析中，肺癌死亡率在农村县高于城市县（估计值 = 3.99, SE = 0.46, p < 0.001），在持续贫困县也高于非持续贫困县（估计值 = 3.59, SE = 0.67, p < 0.001）（表2）。农村性与持续贫困在其与肺癌死亡率的关系中存在交互作用（交互 p < 0.001）。具体而言，对于非持续贫困县，农村性与更高的肺癌死亡率相关（估计值 = 10.16, SE = 0.55, p < 0.001），而对于持续贫困县，这种关系更强（估计值 = 18.81, SE = 1.66, p < 0.001）（表3）。
讨论
在这项次级分析中，我们考察了不同农村性和持续贫困下的吸烟、肺癌发病率和肺癌死亡率的差异，证实了我们的假设，即这些县级特征相互作用，导致肺癌差异。具体来说，我们发现农村性与吸烟和肺癌死亡率之间的正相关关系在持续贫困县比在其他县更为明显。有趣的是，农村性与持续贫困在肺癌发病率方面没有显著交互作用。此外，我们发现，持续贫困与肺癌风险、发病率和死亡率之间的效应估计值大于农村性与肺癌风险、发病率和死亡率之间的效应估计值。
我们的研究结果支持了关于持续贫困在癌症差异中作用的新兴文献[13, 18, 19, 24]，并提供了关于农村性与持续贫困与肺癌风险、发病率和死亡率关系的新发现，但在持续贫困状态下所有关联的幅度都强于农村性。重要的是，我们的发现扩展了以前的研究，这些研究考察了癌症连续体上的肺癌差异，1) 同时考察了农村性和持续贫困，2) 控制了可能导致整体县级差异的变量（例如，健康保险、初级保健提供者密度、种族/民族构成）。据我们所知，这是第一项考察农村性和持续贫困对肺癌风险、发病率和死亡率在整个癌症连续体（即风险、发病率和死亡率）上相互作用的研究。
根据我们的研究结果，农村性和持续贫困相互作用，导致县级吸烟流行率最高。农村性与所有县的吸烟流行率较高有关，尽管在持续贫困县的关联更强。这些发现与先前研究的结果一致，这些研究一致表明农村和经济状况差异与吸烟流行率有关。例如，农村人口的吸烟率较高，且不太可能接受戒烟治疗，部分原因可能是初级医疗保健和戒烟计划的可及性有限[25]。贫困也与吸烟风险增加有关，这是由于个人和社区因素，如接触烟草产品[26]。事实上，烟草公司经常针对低收入社区进行广告宣传，这些社区的烟草零售商密度较高[27]。因此，我们在农村持续贫困社区中发现的最高吸烟流行率可能是由于这些和其他不利的多层次因素的重叠所致。
我们的结果显示，农村县和持续贫困县的肺癌发病率高于比较县。也许令人惊讶的是，农村性和持续贫困在肺癌发病率关系中没有显著交互作用。农村肺癌发病率差异可能是由个体健康行为（如吸烟）、老龄化人口、健康筛查服务获取不足[28]以及缺乏戒烟治疗[27]等因素驱动的。生活在高贫困社区的患者经常面临独特的风险，如环境暴露和安全问题（如住房），以及与肺癌筛查相关的临床偏见[29]。未来的研究需要调查农村或持续贫困县肺癌发病率差异的因素。
农村性和持续贫困相互作用，导致整体县级肺癌死亡率最差。在农村社区，肺癌死亡率差异可能由高质量癌症治疗的可及性驱动[5, 28]。高贫困社区的肺癌死亡率差异可能由缺乏支持性护理、缺乏癌症治疗教育以及接受癌症治疗的财务问题驱动[30]。持续贫困社区的癌症死亡率负担较高，可能是因为贫困对风险因素的长期影响[13]。此外，特别是在南方的持续贫困县，边缘化的种族和族裔居民比例较高，他们在癌症护理连续体中受到系统性种族主义的影响[18, 20]。研究表明，个体、社会和环境因素（如社会经济地位、农村性和种族主义）与肺癌死亡率相关[31]。我们的研究结果进一步表明，社会/地理因素（即农村性和持续贫困）相互作用，导致肺癌连续体上的差异。
优势和局限性
本研究的优势包括使用几乎涵盖美国全部人口的全国数据源。我们对农村性和持续贫困下的吸烟、肺癌发病率和肺癌死亡率的分析为现有的癌症差异文献做出了重要贡献。关于局限性，这项县级研究的结果不能推广到个体层面的风险，因此未来的研究需要更好地理解农村性和持续贫困在个体吸烟、肺癌发病率和肺癌死亡率中的重叠作用。由于这是一项横断面研究，我们的发现不能用于探讨因果关系；未来的研究需要调查社会决定因素（农村性、持续贫困）与肺癌风险、发病率和死亡率之间的因果关系。此外，排除变量的残余混杂可能会影响观察到的关系；未来的研究应继续探讨可能导致肺癌风险、发病率和死亡率的其他生态因素。未来的多层次研究应探讨不同县类型之间影响健康行为（社会联系、吸烟、癌症筛查）的个体、社会和环境因素的差异。
结论
农村持续贫困县的吸烟、肺癌发病率和肺癌死亡率显著高于其他县类型。这些发现表明，农村性和持续贫困的不利社会决定因素相互作用，导致肺癌控制连续体上的差异。生活在多重不利社会决定因素的县的人们面临最高的肺癌风险、发病率和死亡率，亟需临床和社区层面的研究和干预措施来解决农村持续贫困县的肺癌差异。
(全文结束)
