颅内出血是指脑实质内血管发生的局灶性出血。病因通常为高血压。典型症状包括局灶性神经功能缺损，常突发头痛、恶心及意识障碍。诊断依靠CT或MRI检查。治疗包括血压控制、支持性治疗以及对部分患者的手术清除。
大多数颅内出血发生于基底节、大脑半球、小脑或脑桥区域。高血压所致出血最常见部位为壳核。颅内出血也可能发生于脑干其他部位或中脑。
颅内出血的病因学
颅内出血通常由动脉硬化的小动脉破裂所致，该动脉主要因慢性动脉性高血压而受损。此类出血通常范围大、单发且后果严重。其他可干预的危险因素包括吸烟、肥胖及高风险饮食（如高饱和脂肪、反式脂肪和高热量饮食）。可卡因或偶发的其他拟交感神经药物可能导致短暂性重度高血压，从而引发出血。
较少见情况下，颅内出血可源于先天性动脉瘤、动静脉畸形、其他血管畸形、创伤、霉菌性动脉瘤、脑梗死（出血性梗死）、原发或转移性脑肿瘤、过度抗凝、血液系统疾病、颅内动脉夹层、烟雾病或出血性/血管炎性疾病。转移性颅内出血最常见的原因为黑色素瘤、肾细胞癌及绒毛膜癌。
叶性颅内出血（发生于基底节外大脑半球的血肿）通常由脑动脉淀粉样蛋白沉积引起的血管病（脑淀粉样血管病）所致，主要影响老年人群。叶性出血可能呈多发性且易复发。
颅内出血的病理生理学
慢性动脉性高血压导致小穿支动脉形成微动脉瘤（Charcot-Bouchard动脉瘤），可能破裂引发颅内出血。
出血形成的血肿可分离并压迫邻近脑组织，造成神经元功能障碍。大型血肿会增加颅内压。幕上血肿及其伴随水肿产生的压力可能导致小脑幕切迹疝，压迫脑干并常引发中脑和脑桥的继发出血。
若出血破入脑室系统（脑室内出血），血液可能引起急性脑积水，这是颅内出血预后不良的独立预测因素。小脑血肿可扩大阻塞第四脑室，同样导致急性脑积水，或分离进入脑干。直径大于3厘米的小脑血肿可能引起中线移位或脑疝。
脑疝、中脑或脑桥出血、脑室内出血、急性脑积水或脑干分离均可损害意识，导致昏迷甚至死亡。
颅内出血的症状与体征
颅内出血症状通常始于突发头痛，常发生于活动期间。但老年人头痛可能轻微或缺如。意识丧失常见，常于数秒或数分钟内发生。恶心、呕吐、谵妄以及局灶性或全面性癫痫发作亦常见。
神经功能缺损通常突发且进行性加重。幕上大型出血导致偏瘫；后颅窝出血则引发小脑或脑干功能缺损（如凝视麻痹或眼肌麻痹、鼾声呼吸、针尖样瞳孔、昏迷）。
约半数患者的大出血可在数日内致命。存活者意识逐渐恢复，随外渗血液被吸收，神经功能缺损不同程度缓解。部分患者神经功能缺损意外轻微，因出血对脑组织的破坏性小于梗死。
小型出血可能仅引起局灶性缺损而不伴意识障碍，头痛和恶心轻微或缺如。小型出血可能模拟缺血性卒中。
颅内出血的诊断
- 神经影像学检查
颅内出血的诊断提示包括突发头痛、局灶性神经功能缺损及意识障碍，尤其在存在危险因素的患者中。
需将颅内出血与以下情况鉴别：
- 缺血性卒中
- 蛛网膜下腔出血
- 其他急性神经功能缺损病因（如癫痫发作、低血糖）
应立即床旁检测血糖水平。
需进行全血细胞计数（CBC）和凝血功能检查（国际标准化比值[INR]、部分凝血活酶时间[PTT]）。
紧急CT或MRI检查必不可少。神经影像学通常可确诊。若影像学未见出血但临床疑诊蛛网膜下腔出血，需行腰椎穿刺检测黄变症。
出血发生后数小时内进行的CT血管造影（CTA）可能显示造影剂渗入血肿区域（"点征"）；此征象提示出血持续，预示血肿将扩大且预后不良。
颅内出血的治疗
- 支持性治疗
- 控制可干预危险因素
- 必要时手术清除（如多数直径大于3厘米的小脑血肿）
颅内出血治疗包括支持性措施及控制可干预危险因素。
禁用抗凝剂和抗血小板药物。若患者使用过抗凝剂，应尽可能通过输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物浓缩剂、维生素K或血小板输注逆转其效应。直接口服抗凝剂的特效解毒剂包括：达比加群用依达赛珠单抗（idarucizumab），阿哌沙班和利伐沙班用安达赛奈特α（andexanet alfa）。
根据美国心脏协会与美国卒中协会2022年指南建议：若收缩压介于150-220毫米汞柱且无急性降压禁忌，可安全将收缩压降至140毫米汞柱；若收缩压大于220毫米汞柱，应采用尼卡地平（nicardipine）静脉持续输注积极降压，剂量需精细调整并频繁监测收缩压，使其降低10%-15%。目标是避免血压峰值和波动，确保持续血压控制以改善功能预后。推荐将血压维持在140/80毫米汞柱左右，并频繁监测以防低血压发作。对于就诊时收缩压大于150毫米汞柱的患者，突然降至120毫米汞柱可能导致不良结局（如急性肾损伤）。
直径大于3厘米的小脑半球血肿可能引起中线移位或脑疝，手术清除常可挽救生命。大型大脑半球叶性血肿的早期清除亦可能挽救生命，但再出血发生率高，有时加重神经功能缺损。深部脑血肿的早期清除极少指征，因手术死亡率高且神经功能缺损通常严重。
鉴于脑积水存在预示颅内出血预后不良，外科医生可放置外部脑室引流管快速降低颅内压。此操作可挽救生命。
抗癫痫药物仅在患者发生癫痫时使用，通常不作预防性给药。
要点总结
- 颅内出血常突发严重症状（如剧烈头痛、意识丧失、呕吐），但老年人头痛可能缺如或轻微，小型出血可能模拟缺血性卒中。
- 需立即进行CT或MRI检查及床旁血糖检测。
- 核心支持治疗包括逆转抗凝效应：收缩压150-220毫米汞柱时降至140毫米汞柱；大于220毫米汞柱时考虑尼卡地平静脉持续输注积极降压。
- 避免血压波动，维持收缩压140毫米汞柱（不低于130毫米汞柱）。
- 大型大脑半球叶性血肿及小脑半球直径大于3厘米的血肿考虑手术清除。
- 对有脑积水征象和颅内压升高迹象的特定患者，考虑放置外部脑室引流管。
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