联邦医疗保险试点项目将允许私营公司使用人工智能审核美国老年人的特定医疗请求——并在拒绝服务时给予公司奖励。
联邦医疗保险和医疗补助服务中心将于2025年1月启动“浪费与不当服务削减”（WISeR）模式，测试针对六个州（亚利桑那州、新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、德克萨斯州和华盛顿州）联邦医疗保险患者的AI驱动事先授权系统。该项目计划持续至2031年。
该计划实质上将私营保险行业最不受欢迎的机制——事先授权——引入传统联邦医疗保险体系。事先授权指患者和医生必须在实施医疗程序或使用药物前，向健康保险公司申请批准的流程。65岁以上成年人通常有两种医疗保险选择：传统联邦医疗保险和联邦医疗保险优势计划。两类计划均由公共资金资助，但优势计划通过私营保险公司签约运营。优势计划自付费用通常较低，但患者常需为医疗服务申请事先授权。
AI驱动的事先授权在联邦医疗保险优势计划和私营保险中已招致强烈批评，引发州和联邦立法者的立法行动、联邦调查及集体诉讼，并与不良健康结果相关联。近年来，数十个州已通过立法监管该做法。2025年6月，特朗普政府甚至迫使主要健康保险公司承诺简化并减少事先授权流程。美国卫生与公众服务部长小罗伯特·F·肯尼迪在6月声明中表示：“美国人不应为获得所需医疗服务而与保险公司谈判。让患者和医生对抗大型企业对任何人都无益。”
承诺公布四天后，政府即推出定于1月生效的WISeR新计划。该计划仅针对联邦医疗保险和医疗补助服务中心认定为“特别易受欺诈、浪费、滥用或不当使用影响”的特定服务和处方实施事先授权，包括膝骨关节炎关节镜手术、皮肤组织替代物、特定神经刺激服务及失禁控制设备等。
联邦医疗保险和医疗补助服务中心在项目声明中表示，公司将根据拒绝“不必要或未覆盖服务”批准而为联邦医疗保险节省的资金获得报酬。该计划已令受影响州的众多医生和倡导者深感忧虑。
华盛顿州医学会政策主任杰布·谢泼德表示：“从概念上讲这很合理——我们不希望为患者不需要的护理付费。但在实践中，事先授权存在严重问题，因其本质上构成障碍。大量拒批和冗长申诉流程使医生无法专注患者护理，他们被迫与保险公司周旋以获取患者所需的适当治疗。”
联邦医疗保险和医疗补助服务中心在回应询问时提供了更多项目信息，但对如何预防护理延误或拒批细节甚少。该机构表示， coverage拒批的最终决定将由“持证临床医生而非机器”做出。为确保公司担责，联邦医疗保险和医疗补助服务中心还通过经济激励促使其在合理时间内做出符合医保规则的正确决定，避免引发申诉。
联邦医疗保险和医疗补助服务中心创新中心负责人埃布·萨顿在项目声明中称，WISeR针对的“低价值服务”为患者提供极少益处，在某些情况下可能导致身体伤害和心理压力，同时推高患者成本并膨胀医疗支出。
华盛顿州韦纳奇市（自称“世界苹果之都”）的内分泌学家宾杜·奈亚克博士主要治疗糖尿病患者，其中30-40%持有联邦医疗保险。她向Stateline表示：“联邦医疗保险受益者是弱势群体。WISeR计划为他们获取医疗服务设置了更多障碍，他们可能首次面临此前无需处理的事先授权。”
奈亚克和其他医生担忧，他们在联邦医疗保险优势计划患者身上目睹的事先授权问题将蔓延至传统联邦医疗保险患者。奈亚克甚至专门配备员工专职处理事先授权申请。美国医学会最新报告显示，全国超四分之一的医生表示事先授权问题导致其照护患者出现严重问题，包括住院或永久性损伤。2022年美国卫生与公众服务部调查显示，私营保险公司对符合联邦医疗保险要求的优势计划患者拒批了13%的授权请求。
但新计划支持者称必须采取措施控制成本。独立联邦机构联邦医疗保险支付咨询委员会指出，作为全国最大单一医疗采购方，联邦医疗保险支出预计十年内翻倍。2022年联邦医疗保险在对患者益处甚微或无益的服务上支出高达58亿美元。
2025年11月，来自俄亥俄州、华盛顿州等州的国会议员提出法案要求废除WISeR模式，目前该法案处于委员会审议阶段。华盛顿州民主党众议员苏珊·德尔贝内（法案共同提案人）在11月声明中表示：“政府已公开承认事先授权有害，却仍推进这项错误举措，迫使老年人为获取应得医疗服务而应对更多官僚程序。”
受影响州的医师和医院团体支持该法案，认为至少应暂时中止项目。支持法案的谢泼德表示，这将给予联邦医疗保险和医疗补助服务中心更多时间吸纳利益相关者意见，并让医生为额外行政要求做好准备。“常识判断，如此大规模且引发广泛担忧的项目理应暂缓推进，但目前毫无退缩迹象。”
为新的联邦医疗保险患者子集增加事先授权要求，将给医生（尤其是骨科、泌尿科和神经科医生）带来额外行政负担，这些领域更多服务落入新规范畴。奈亚克警告：“这可能导致患者等待时间大幅延长。患者需意识到可能面临更多拒批障碍，但应继续为自己争取权益。”
德克萨斯州医学会主席、圣安东尼奥伤口护理医师杰耶什·沙阿博士表示，WISeR是初衷良好的计划，但事先授权伤害患者和医生。“事先授权会延误甚至拒绝患者急需的医疗服务，并增加所有医生的操作难度。”他补充说，也有少数医生欢迎事先授权——他们更愿在手术前获得批准，而非术后因不符合要求遭拒付。
国会和各州政府中，事先授权问题已成两党共识。美国医学会统计显示，去年科罗拉多等10州通过监管事先授权的法律；健康政策出版物《健康事务前沿》分析指出，今年至少18个州立法机构已处理该议题；十余州两党议员通过立法规范AI在医疗中的应用。但美国众议院废除WISeR的动议由民主党发起，支持者担忧在共和党控制的国会难有进展。
谢泼德表示，其组织已与州和国会代表沟通，两次会晤联邦医疗保险和医疗补助服务中心地区办公室，并致函该中心主任梅赫迈特·奥兹博士。“我们已尝试所有可行途径，但杠杆手段正在耗尽。”
联邦医疗保险和医疗补助服务中心11月宣布选定六家私营科技公司试点AI项目。其中部分公司获风险投资基金支持，而这些基金的关键投资者包括大型保险公司。例如，俄克拉荷马州试点由Humata Health Inc.运营，其投资者包含蓝十字蓝盾公司的风险投资部门Blue Venture Fund及联合健康集团关联的Optum Ventures；俄亥俄州项目运营商Innovaccer Inc.获医疗巨头凯撒医疗集团投资。
奈亚克对负责华盛顿州试点的亚利桑那州私营公司Virtix Health知之甚少，她质疑：“Virtix Health有财务动机拒批索赔。问题在于：是否存在防范利润驱动型拒批的保障措施？”德克萨斯州同样担忧财务激励机制。沙阿表示：“若供应商因拒批获利，将给患者带来问题。”他提到奥兹在项目网络研讨会上向医生保证，患者满意度和周转时间将纳入科技公司付款的评估指标。
事先授权会延误甚至拒绝患者急需的医疗服务，并增加所有医生的操作难度。
——德克萨斯州医学会主席杰耶什·沙阿博士
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