发布于2025年11月25日 作者：科罗拉多新闻线
照片：随着各州继续限制健康保险公司使用人工智能，患者和医生正武装自己使用AI工具来对抗索赔拒付、预先授权和不断上涨的医疗费用。（照片由Anna Claire Vollers/Stateline提供）
本文由Anna Claire Vollers撰写，于2025年11月25日发表在科罗拉多新闻线上。最初发表在Stateline上。
随着各州努力限制健康保险公司使用人工智能，患者和医生正武装自己使用AI工具来对抗索赔拒付、预先授权和不断上涨的医疗费用。
多家企业和非营利组织已推出AI驱动的工具，帮助患者获得保险理赔并应对复杂的医疗账单，形成了关于谁应获得护理和谁承担费用的机器人拉锯战。
成立三年的Sheer Health公司帮助患者和医疗服务提供者应对健康保险和账单问题，现已推出一款应用程序，允许消费者连接其健康保险账户、上传医疗账单和索赔，并询问关于免赔额、共付额和承保福利的问题。
"你会认为应该有某种技术能够用通俗易懂的英语解释为什么我收到1500美元的账单，"Sheer Health联合创始人Jeff Witten表示。他说，该程序免费提供AI和人工结合的答案。希望获得额外支持以挑战被拒索赔或处理网络外报销的患者可以付费让Sheer Health代为处理。
在北卡罗来纳州，非营利组织Counterforce Health设计了一款AI助手，帮助患者对其被拒的健康保险索赔提出上诉，并对抗高额医疗账单。这项免费服务使用AI模型分析患者的拒付信，然后查阅患者的保单和外部医学研究，起草定制化的上诉信。
其他以消费者为中心的服务使用AI来捕捉计费错误或解析医学术语。一些患者甚至转向Grok等AI聊天机器人寻求帮助。
根据医疗保健研究非营利组织KFF在2024年8月发布的民意调查，四分之一30岁以下的成年人表示他们至少每月使用一次AI聊天机器人获取健康信息或建议。但大多数成年人表示，他们对健康信息的准确性没有信心。
与此同时，两党州立法者正匆忙跟上步伐，通过新法规规范保险公司、医生和其他人在医疗保健中使用AI的方式。咨询公司Manatt表示，今年已有十几个州通过了监管医疗保健中AI使用的法律。
"让两个机器人就患者是否应获得特定类型的护理来回争论，这感觉不是一个令人满意的结局。我们不希望陷入一个只是加速的AI赋能跑步机，"哈佛法学院健康法律和政策诊所的助理临床法学教授兼教务主任Carmel Shachar表示。
黑箱问题
医疗保健可能感觉像一个黑箱。例如，如果你的医生说你需要手术，费用取决于令人眼花缭乱的多种因素，包括你的健康保险公司、你特定的健康计划、其共付要求、你的免赔额、你居住的地方、进行手术的设施、该设施和你的医生是否在网络内，以及你的具体诊断。
一些保险公司可能要求在手术批准前进行预先授权。这可能需要大量的医疗文件。手术后，产生的账单可能难以解析。
Sheer Health的Witten表示，他的公司已经看到数千个实例，患者的医生推荐某种手术程序，然后在手术前几天患者才得知保险未批准。
近年来，随着更多健康保险公司转向AI以自动化索赔处理和预先授权，被拒索赔的比例有所上升。征信公司Experian 9月份的报告显示，今年41%的医生和其他医疗服务提供者表示他们的索赔被拒超过10%，而三年前这一比例为30%。
根据KFF最新可用数据，2023年，平价医疗法案市场上的保险巨头拒付了近五分之一的网络内索赔，高于2021年的17%，以及超过三分之一的网络外索赔。
保险巨头United Health Group因使用算法系统性地拒绝老年人的护理而在媒体和联邦立法者中受到批评，而Humana和其他保险公司则面临诉讼和监管调查，指控他们使用复杂算法阻止或拒绝医疗程序的承保。
保险公司表示，AI工具可以通过自动化涉及分析大量数据的任务来提高效率并降低成本。公司表示他们正在监控其AI以识别潜在问题。UnitedHealth的一位代表指出该公司的AI审查委员会，这是一个由临床医生、科学家和其他专家组成的团队，负责审查其AI模型的准确性和公平性。
"健康计划致力于负责任地使用人工智能，为客户提供更无缝、实时的客户体验，并使索赔管理对患者和医疗服务提供者更快、更有效，"美国健康保险计划（代表健康保险公司的全国贸易组织）的一位发言人表示。
但各州正在加强监督。
例如，亚利桑那州、马里兰州、内布拉斯加州和德克萨斯州已禁止保险公司将AI作为预先授权或医疗必要性拒付的唯一决策者。
Dr. Arvind Venkat是匹兹堡地区的急诊室医生。他也是宾夕法尼亚州民主党州议员，是监管医疗保健中AI使用的一项两党法案的主要提案人。
他表示，在他从医的25年中，他目睹了新技术重塑医疗保健，但AI感觉完全不同。它是人们护理中的"积极参与者"，而其他技术从未如此。
"如果我们能够利用这项技术来改善临床护理的提供和效率，那将是一个巨大的胜利，"Venkat说。但他担心在没有约束的情况下使用AI。
他的立法将迫使宾夕法尼亚州的保险公司和医疗保健提供者更透明地说明他们如何使用AI；要求在使用AI时由人类做出最终决定；并要求他们提供证据证明在使用AI时尽量减少了偏见。
"在医疗保健中，这关系到个人且风险如此之高，我们需要确保在每个患者的案例中，我们都规定以查看个别患者的方式应用人工智能，"Venkat说。
患者监督
历史上，消费者很少挑战被拒索赔：KFF分析发现，不到1%的健康保险拒付被上诉。即使上诉，患者也会输掉超过一半的上诉。
新的以消费者为中心的AI工具可能会通过使上诉更容易提交和过程更容易理解来改变这种动态。但也有局限性；专家表示，没有人工监督，AI容易出错。
"对普通人来说，很难理解AI何时在做好工作，何时在产生幻觉或提供不准确的信息，"哈佛法学院的Shachar说。
例如，AI工具可能会起草一封患者认为看起来令人印象深刻的上诉信。但由于大多数患者不是医学专家，他们可能无法识别AI是否错误陈述了医学信息，从而破坏上诉，她说。"挑战在于，如果患者是推动过程的人，他们是否能够适当地监督AI？"她说。
今年早些时候，Mathew Evins在预定的背部手术前48小时得知他的保险公司不会承保。这位68岁的佛罗里达州公共关系主管与他的医生一起提出上诉，但无济于事。他使用AI聊天机器人给保险公司起草了一封信，但那也失败了。
在儿子的建议下，Evins转向了Sheer Health。他说Sheer识别出他医疗记录中的编码错误，并与他的保险公司进行沟通。大约三周后，手术获得批准。
"不幸的是，公共医疗系统如此破碎，需要第三方代表患者干预，"Evins表示。但他感激这项技术使他能够获得改变生活的手术。
"AI本身并不是答案。当AI被理解特定问题及其影响的专业人士使用时，情况就不同了。那么你就有了一个有效的工具，"他说。
大多数专家和立法者同意需要人类来控制机器人。
AI使保险公司能够快速评估案例并决定是否授权手术或承保特定医疗服务。但Venkat说，这种快速决策的能力应该与人类进行调和。
"这就是为什么我们需要政府监管，为什么我们需要确保规定由人类决策者进行个性化评估。"
Witten说，AI在某些情况下效果很好，例如当它筛选保险政策时——这本质上是公司和消费者之间的合同——并将政策的承保范围与相应的保险索赔联系起来。
但他说，"有些复杂案例是AI根本无法解决的。"那时就需要人类进行审查。
"我认为AI有很大的机会改善患者体验和整体医疗服务提供者体验，"Witten说。"我担心的是保险公司或其他参与者使用AI完全取代客户支持和人际互动。"
此外，越来越多的研究发现，AI可以强化医学中其他地方存在的偏见，歧视女性、少数民族和种族群体以及拥有公共保险的人。
"人工智能的结论可以强化歧视性模式，并以我们已经立法反对的方式侵犯隐私，"Venkat说。
本文最初由Stateline生产，Stateline是States Newsroom的一部分。
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