摘要
英国心血管介入学会危险评分（BCIS-JS）是一种已确立的简化评分系统，用于评估冠状动脉疾病（CAD）的广泛程度，其侵入性和基于计算机断层扫描（CT）血管造影的评分之间具有极好的一致性。该评分最初开发用于侵入性冠状动脉造影期间，通过估计危险心肌范围来支持手术规划和风险分层。基于CT的版本（CT-BCIS-JS）已显示出与侵入性评分极好的一致性。本研究旨在调查CT-BCIS-JS在预测长期结局方面的价值。这项回顾性单中心研究纳入了337名接受冠状动脉CT血管造影（CCTA）的患者。使用专门开发的在线计算器计算CT-BCIS-JS，并将患者分为广泛CAD组和非广泛CAD组（BCIS ≥ 6和BCIS < 6）。主要结局是全因死亡和非致死性心肌梗死（MI）的复合终点，次要结局是主要不良心血管事件（MACEs），包括全因死亡率、MI、需要住院的不稳定型心绞痛和冠状动脉血运重建。使用Kaplan-Meier曲线和多变量Cox回归分析比较各组间的结局。在337名患者中，249名（73.9%）患者的BCIS-JS < 6，88名（26.1%）患者的BCIS-JS ≥ 6。总体而言，在中位随访6.8年（四分位距5.7-8.5年）期间，47名（13.9%）患者发生了主要结局。其中38名（43.2%）患者的BCIS-JS ≥ 6，而BCIS-JS < 6组中仅有9名（3.6%）（校正风险比[aHR]：11.15；95% CI 4.97-24.99；p < 0.001）。在BCIS-JS ≥ 6的患者中，77名（87.5%）发生了次要结局，而BCIS-JS < 6组中仅有20名（8.0%）（aHR：19.92；95% CI：11.40-34.81；p < 0.001）。CT-BCIS-JS允许对已知或疑似CAD患者进行有效的风险分层。通过CT-BCIS-JS识别的解剖学上广泛的CAD是更高死亡率、非致死性MI和MACE的有力预测因子。
图形摘要
冠状动脉CT血管造影基础上的英国心血管介入学会危险评分（CT-BCIS-JS）的定义、计算和分类以及其长期预后意义的图形表示。该图说明了量化心肌危险的方法、评分算法及其在广泛冠状动脉疾病（CAD）风险分层中的应用。Kaplan-Meier生存曲线展示了CT-BCIS-JS的长期临床影响，评分越高与无事件生存率越低相关。
引言
根据目前的欧洲和美国临床实践指南，非侵入性心脏成像冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）越来越多地被推荐作为低至中度可能性阻塞性稳定冠状动脉疾病（CAD）患者的诊断方法[1,2]。虽然侵入性冠状动脉造影传统上是评估冠状动脉狭窄的金标准，但CCTA提供了相当的预后效用和诊断准确性，即使在患有复杂或多支血管疾病的患者中也是如此[3,4]。非侵入性、可靠且标准化地识别解剖学上广泛（高风险）CAD患者——与更频繁的主要不良事件和更差的结局相关——可能具有重要的临床意义[5,6,7]。
为此，已经开发了几种半定量血管造影风险评分，证明其预后优于仅对阻塞性狭窄存在的二元评估[8,9,10,11]。侵入性英国心血管介入学会危险评分（BCIS-JS）是一种已建立的血管造影评分系统，用于量化危险心肌的范围[12,13]。它将直径狭窄≥70%的病变按从零（非显著CAD）到十二（非常广泛的CAD）的范围进行评分，从而能够快速准确地识别广泛的CAD[14]。最近，开发了基于CCTA的BCIS-JS（CT-BCIS-JS），显示出与侵入性危险评分极好的相关性和几乎完美的一致性[15]。这种新兴工具提供了一种简单而精确的个性化评估CAD广泛程度的方法。
侵入性BCIS-JS已在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的CAD患者中评估了其预测价值，在此背景下显示出积极的结果[14]。然而，非侵入性对应物——CT-BCIS-JS预测长期预后和不良心血管事件的实用性仍未被探索。本研究旨在通过检查其预后预测价值来确定CT-BCIS-JS的临床实用性。
患者和方法
研究人群
这项回顾性单中心研究包括来自苏黎世大学医院核医学科混合CCTA/单光子发射计算机断层扫描-心肌灌注成像登记的患者[16,17]。方案以及纳入和排除标准已在先前研究中报告，该研究检查了心脏混合成像对长期临床结局的影响[18]。本研究工作仅关注同一人群的解剖成像测试（CCTA）并使用随访数据，这些数据已部分先前报告[18]。纳入2005年至2008年12月间因已知或疑似CAD接受CCTA且有随访数据的患者。患者转诊的原因是对无症状患者或有典型或非典型症状的患者进行CAD调查。研究方案获得机构审查委员会（苏黎世州当地伦理委员会）批准，并免除了额外的书面知情同意要求。研究按照《赫尔辛基宣言》中概述的一般原则和良好临床实践（GCP）规则进行。
CCTA扫描和CT-BCIS-JS计算
患者使用64层CT扫描仪（LightSpeed VCT；GE Healthcare）进行扫描，采用螺旋或前瞻性ECG触发，如先前详细报告[19,20]。两名经验丰富的欧洲心血管成像协会（EACVI）合格心脏病专家使用专用软件（CardIQXpress-Auto Coronary Analysis，GE Healthcare）评估CCTA图像。在计算CT-BCIS-JS之前，两名具有>10年心血管成像经验的阅片者（A.A.G.和A.P.P）在专用工作站（CardIQ Xpress-Auto Coronary Analysis，GE Healthcare）上评估CCTA数据的图像质量。使用五点Likert量表确定检查质量：1：无法诊断（严重伪影），2：差（明显伪影或对比度低），3：一般（中度伪影），4：好（轻度伪影），5：优秀（无伪影）。Likert量表评分为1和2的CCTA扫描被排除在进一步分析之外。
所有患者的CT-BCIS-JS在现场使用专门开发的在线计算器计算。计算过程先前已有详细描述，并在视频1中提供了案例示例（计算算法也在图S1中显示）[15]。简而言之，这种半定量评分根据18个冠状动脉节段中显著冠状动脉狭窄（≥70%，或左主干≥50%）评估危险心肌的范围，这些节段由心血管计算机断层扫描学会（SCCT）定义。评分范围从0到12，并包含对冠状动脉优势、解剖变异和搭桥血管的调整。评分越高，CAD越广泛。CT-BCIS-JS为6或更高表示广泛的CAD[21]。计算此评分所需的平均时间少于每患者2分钟[15]。
结局定义和随访
通过电话联系患者及其医生（如果可能）获取随访数据。此外，回顾性审查医疗记录以获取临床心脏事件。主要结局是硬性临床事件的发生，定义为全因死亡和非致死性心肌梗死（MI）的复合终点。选择全因死亡和非致死性MI作为主要结局的组合，以包括具有不同且互补预后价值的硬性临床终点。致死性MI未单独包括在内，因为此类事件已包含在全因死亡率中。次要结局包括主要不良心血管事件（MACEs），包括全因死亡率、MI、需要住院的不稳定型心绞痛和冠状动脉血运重建（经皮冠状动脉介入治疗[PCI]或CABG）。所有在非侵入性检查后30天内接受血运重建的患者被排除，因为治疗决策可能由检查结果本身引起。设定此排除标准是为了尽量减少检查触发的管理决策偏差，确保结局事件反映疾病进展而非基于CT发现的早期干预。全因死亡率定义为任何原因导致的死亡，MI根据第二和第三版心肌梗死通用定义确定（取决于随访时间）[18,22,23]。
统计分析
通过心肌缺血的存在和CAD的广泛-严重程度检查基线患者特征。使用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量，使用双侧学生t检验或单向ANOVA比较连续变量。当正态性假设不满足时，使用非参数Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验。分类变量以频率和百分比（%）表示，连续变量以平均值±标准差（SD）或中位数（第1-3四分位数）总结。
进行时间-事件分析以评估解剖学上广泛的CAD是否与更差的临床结局相关。为了分析CAD的广泛性和高风险CAD的存在与结局的关系，使用CT-BCIS-JS。首先根据广泛CAD的存在与否（BCIS-JS < 6和≥6）将患者分为两组。额外分析还评估了结局与CT-BCIS-JS亚类（CT-BCIS-JS = 0；CT-BCIS-JS = 2-4；CT-BCIS-JS = 6-8；CT-BCIS-JS = 10-12）之间的关联。
患者在事件发生时间或与研究调查员最后一次联系时被审查。使用Kaplan-Meier曲线表示事件率，并通过Log-rank检验进行比较。分析针对预先指定的一组基线协变量进行调整，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、已知CAD病史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、CAD家族史和当前吸烟。对于每个测试策略，使用Cox回归模型计算校正风险比（HRs）和95%置信区间（CIs）。使用Schoenfeld残差调查Cox模型所需的等比例风险假设。p值<0.05被认为具有统计学意义。统计分析使用IBM SPSS Statistics 25.0（IBM Corp.，纽约，美国）和STATA 17.0（StataCorp，德克萨斯，美国）进行。
结果
患者人群
总共414名完成随访的患者被考虑纳入本分析。考虑到早期血运重建，排除了39名患者。Likert量表评分为1-2的38名患者也被排除。因此，最终纳入337名平均年龄为61.7±11岁的患者，其中216名（64%）为男性。总体而言，249名（73.9%）患者的CT-BCIS-JS < 6（总人口的56.1%的189名患者的CT-BCIS-JS = 0），88名（26.1%）患者的CT-BCIS-JS ≥ 6（总人口的17.8%的60名患者的CT-BCIS-JS = 10-12）。表1展示了基于CT-BCIS-JS的基线人口统计学特征。每个CT-BCIS-JS亚类的更全面基线特征在补充附录的表S1中总结。BCIS ≥ 6的患者年龄略大，已知CAD病史和冠状动脉血运重建更频繁，相应地抗缺血药物使用也更频繁。
主要结局
在中位随访6.8年（四分位距[IQR]5.7至8.5年）期间，47名（13.9%）患者发生了硬性临床事件，定义为任何原因导致的死亡和非致死性MI。在47名患者中，38名（组内43.2%）的CT-BCIS-JS ≥ 6，而CT-BCIS-JS < 6组中仅有9名（3.6%）（未校正风险比[HR]：14.05；95%置信区间[CI]6.79至29.08；p < 0.001）。在针对预先指定的基线变量进行调整后，主要结局的HR为11.15（95% CI：4.97至24.99）。关于复合次要结局，97名（28.8%）患者发生MACE。其中，77名（组内87.5%）的CT-BCIS-JS ≥ 6，而CT-BCIS-JS < 6组中仅有20名（8.0%）（未校正HR：21.50；95% CI：13.03至35.46；p < 0.001）。校正HR[aHR]与未校正HR相似：19.92；95% CI：11.40至34.81；p < 0.001）。图1和图2显示了主要和次要结局的时间-事件分析。
表1 基于CT-BCIS危险评分的患者基线特征
图1
根据高（≥6；红线）与低（<6；蓝线）CT-BCIS-JS分层的患者硬性临床事件无事件生存的Kaplan-Meier生存估计。主要结局是定义为全因死亡率和非致死性心肌梗死复合终点的硬性临床事件。CT-BCIS-JS表示基于冠状动脉CT血管造影的英国心血管介入学会危险评分
图2
Kaplan-Meier曲线展示了广泛CAD患者（CT-BCIS-JS ≥ 6；红线）与危险评分较低患者（<6；蓝线）的全因死亡率、心肌梗死、需要住院的不稳定型心绞痛和冠状动脉血运重建（次要结局）。广泛CAD患者发生次要结局的风险显著更高（log-rank p < 0.001）。CT-BCIS-JS表示基于冠状动脉CT血管造影的英国心血管介入学会危险评分
亚组分析
当患者根据CT-BCIS-JS进一步分为4个预先指定的类别时，CT-BCIS-JS = 6-8和CT-BCIS-JS = 10-12的患者与BCIS-JS = 0相比，主要和次要结局均显示出统计学显著差异。表S2总结了所有结局的未校正和校正风险比。
图3
根据CT-BCIS-JS亚类分层的硬性临床事件无事件生存的Kaplan-Meier估计。CT-BCIS-JS越高（10-12；紫线，vs. 6-8；蓝线 vs. 2-4；绿线 vs. 0；红线），主要结局的发生率越高，主要结局定义为全因死亡率和非致死性心肌梗死的复合终点。CT-BCIS-JS表示基于冠状动脉CT血管造影的英国心血管介入学会危险评分
讨论
在这项回顾性单中心研究中，我们证明了使用CT-BCIS-JS识别的广泛CAD患者与非广泛CAD患者相比，死亡风险和MACE发生率增加。据我们所知，这是第一项评估基于CT的BCIS-JS预后价值的研究，强调其不仅作为评估与阻塞性CAD相关的危险心肌范围的临床工具，而且作为风险分层工具的实用性。
本研究将广泛CAD视为应通过非侵入性成像轻松可靠识别的重要临床指标。先前已在多项研究中描述了使用侵入性冠状动脉造影以及CCTA识别的广泛CAD的临床意义[5,9,24]。在前瞻性多中心胸痛成像研究（PROMISE）试验的回顾性分析中，高风险CAD定义为左主干狭窄≥50%或≥70%的三支血管狭窄或涉及近端左前降支的两支血管CAD，与更频繁的侵入性干预和不良事件相关[5]。在最近对国际医疗和侵入性方法比较健康效果研究（ISCHEMIA）试验的亚分析中，尽管排除了左主干疾病患者，作者也显示了CAD严重程度与不良心血管事件之间的分级关联[24]。我们的结果建立并扩展了这些发现，通过在观察性环境中证明量化危险心肌范围的全局指标的预后价值。
侵入性BCIS-JS长期以来被提议作为识别广泛CAD患者的简化血管造影评分系统，但支持其预后意义的数据有限[17]。其预测死亡率的能力已使用"血运重建指数"进行回顾性证明，该指数比较PCI前后的BCIS-JS评分[14]。使用危险评分的血运重建完整性是全因死亡率的独立预测因子，PCI前BCIS-JS评分与死亡率直接相关[14]。相应的基于CT的评分最近已得到验证，显示出与其侵入性对应物极好的相关性和一致性，以及非常高的可重复性[15]。
其他几种基于CT的CAD评分系统，如基于CT的改良Duke预后指数、节段狭窄评分（SSS）和节段受累评分（SIS），已被证明在区分复杂CAD和预测结局方面有效。然而，每个系统都有其自身的局限性，很少有系统针对其侵入性参考标准进行验证[8,10]。BCIS-JS提供了与已建立的基于CT的评分不同的风险分层方法。虽然SIS和SSS通过计算受累节段或加权狭窄严重程度反映冠状动脉粥样硬化的总体负担和严重程度，但它们不包含关于危险心肌量的信息。广泛研究的SYNTAX评分I和II是综合血管造影分级工具，结合解剖和临床因素评估CAD复杂性[11,25]。尽管侵入性SYNTAX评分具有预后意义，但基于CT的SYNTAX评分主要用于血运重建决策，但其计算复杂且耗时[13,26]。
相比之下，CT衍生的BCIS-JS基于主要冠状动脉区域中高级狭窄的存在估计危险心肌的范围，从而将解剖疾病与潜在功能影响联系起来。这可能增强其临床相关性，特别是在识别更可能从血运重建中受益的患者方面。在我们的研究中，基于CT的BCIS-JS与长期心血管事件显著相关，支持其作为异常CCTA后实用的、功能导向的风险分层工具的价值。虽然我们没有直接将BCIS-JS与其他基于CT的评分系统进行比较，但其对心肌危险的概念关注提供了超越单纯解剖负担的补充预后见解。
与冠状动脉疾病报告和数据系统（CAD-RADS）相比，CAD-RADS主要关注最严重狭窄并作为报告和管理指导的标准化框架，CT-BCIS-JS提供了危险心肌总量的全面半定量估计。虽然CAD-RADS对病变进行分级并包括高风险斑块特征、支架或移植物的修饰符，但它不考虑病变分布、冠状动脉优势或移植物通畅性，也不提供疾病总负担。CT-BCIS-JS系统地评估所有主要冠状动脉区域，包括原生血管和搭桥移植物，将解剖复杂性和缺血心肌范围整合为可重复的数字评分。CT-BCIS-JS可以补充和扩展CAD-RADS提供的信息，提供更全面的冠状动脉疾病负担评估，并有助于血运重建规划。还需要注意的是，CT-BCIS-JS不量化总斑块负担，而是基于阻塞性病变的位置和严重程度估计危险心肌的范围。在临床实践中，总斑块负担和CT-BCIS-JS可以互补使用，因为它们提供与风险分层、缺血评估和血运重建规划相关的不同但协同的信息。
CT-BCIS-JS的主要优势在于其能够使用在线计算器快速轻松地提供CAD广泛程度的可靠估计。该系统对于评估左主干病变和搭桥移植物的患者特别有价值，这些通常被其他血管造影评分省略。CT-BCIS-JS评分≥6，对应于约50%的左心室心肌处于危险中，被用作REVIVED-BCIS2试验的纳入标准[21]。尽管该试验未正式验证此阈值，但其使用突显了≥6截断值在识别具有实质性心肌危险的患者方面的临床相关性。我们的发现支持此阈值的预后价值；CT-BCIS-JS评分≥6的患者发生事件更多，结局更差，而评分0和2-4的患者事件发生率相似且较低。这种非线性模式可能反映了该评分的分类结构，该评分旨在区分非广泛和广泛的CAD，而不是提供连续的风险梯度。评分类别的数量有限以及中间组的样本量较小也可能导致观察到的结局聚类。通过主要关注近端冠状动脉树中的狭窄，不包括复杂的斑块分析并结合冠状动脉优势，基于CT的BCIS-JS被证明具有实质性的预后价值。这使其成为识别广泛CAD患者、改善个性化风险分层以及为后续测试和管理决策提供信息的潜在有效工具。
应结合某些公认的局限性来解释本研究。首先，尽管应用了多变量调整，我们的结果仍容易受到回顾性观察研究固有的未识别偏差和未测量混杂因素的影响。此外，我们的研究是单中心的，样本量相对有限。然而，事件的显著数量允许对CT-BCIS-JS的预测价值进行稳健评估。此外，我们的队列包括已知和先前未诊断CAD的患者，这可能在基线风险、临床管理和二级预防策略方面引入异质性。尽管统计模型针对CAD病史和主要心血管风险因素进行了调整，但与护理路径差异相关的残余混杂因素不能完全排除。此外，本研究包括许多广泛CAD患者，构成一个可能不代表当前接受CCTA的较低风险患者的群体。此外，MI是根据先前定义确定的，与当前使用的第四版通用定义相比存在一些差异。此外，冠状动脉钙化评分和详细的斑块量化不可用，这两个与不良结局相关的参数。虽然我们的研究并非设计为直接将CT-BCIS-JS与CAD-RADS或其他现有评分系统进行比较，但我们的结果强调了其独立的预后价值。需要在未来的研究中评估其在更大和更多样化人群中的增量益处。
结论
使用CT-BCIS-JS（一种非侵入性、简化的血管造影评分系统）识别的解剖学上广泛的CAD与死亡率、非致死性MI和MACE发生率增加相关。需要进一步研究涉及更大和更现代的疑似阻塞性CAD患者群体，以评估CT-BCIS-JS在指导广泛CAD治疗决策方面的潜在作用。
【全文结束】
